Behandling av Menieres sjukdom

Menierebild1_Yrselcenter

2016 Mikael Karlberg leg läkare spec ÖNH-sjukdomar docent, överläkare Yrselcenter Skåne

Mikael Karlberg specialist Menieres sjukdomOm man läser om Menieres sjukdom på olika websidor eller tar del av konversationerna på olika chattfora får man lätt uppfattningen att Menieres sjukdom är ett helt handikappande, kroniskt tillstånd och att det inte finns någon behandling.

Detta är fel! De flesta patienter med Meniere har, som tur är, en ganska lugn sjukdom med måttliga hörselsymtom och glesa attacker och på sikt brukar sjukdomen av sig själv bli bättre.

 

 

Sannolikt finns det många olika underliggande orsaker till Menieres sjukdom och då krävs det kanske många olika behandlingar. Det gäller för Dig att hitta en läkare med rätt kunskaper och som Du känner förtroende för. Få läkare, annat än ÖNH-läkare, har mer än mycket begränsade kunskaper om Menieres sjukdom. Tyvärr är inte ens de flesta ÖNH-läkare särskilt intresserade eller uppdaterade vad det gäller diagnostik och behandling av Menieres sjukdom.

När jag träffar en patient med Menieres sjukdom för första gången är alltid mina viktigaste budskap: 1-”Om yrselattackerna blir för hemska och kommer för ofta har vi vetenskapliga bevis för att vi har behandling som kan göra Dig fri från attackerna!”

2- ”Tyvärr har vi inget vetenskapligt stöd för att någonting vi hittar på kan påverka Din hörselnedsättning eller tinnitus!”

3- Mitt tredje budskap är: ”Avsaknaden av vetenskapligt stöd hindrar mig inte från pröva olika behandlingar! Jag är Din doktor och tar hand om Dig tills vi hittar rätt behandling för just Dig!”

 

Vad kan Du göra?

Minska Din skadliga stress

Precis som vid migrän så är Meniereattacker ofta kopplade till stress. Sannolikt är det olika stresshormoner som påverkar innerörats vätskebalans och försämrar Menieresjukdomen. Det finns idag många olika metoder för stresshantering, t ex kognitiv beteendeterapi, mindfulness m m. Du kan få tillgång till sådan behandling via Din vårdcentral eller företagshälsovård. Inte sällan utlöser Menieres sjukdom en sekundär ångest- eller depressionssjukdom. Då måste dessa sjukdomar också behandlas, t ex med serotoninmodulerande mediciner och kognitiv beteendeterapi, för att Menieresjukdomen ska lugna ner sig.

Minska Ditt intag av salt

Vi äter alldeles för mycket salt (natriumklorid). Natrium binder vatten i kroppen och bidrar bl a till utvecklingen av högt blodtryck. Sannolikt kan detta också bidra till innerörats endolymfatiska hydrops (”uttänjning av endolymfatiska rummet”), som regelmässigt iakttas vid säkerställd Menieres sjukdom.

Om man vill hålla en diet med lågt saltinnehåll ska man äta maximalt 1-2 g salt per dygn. Det ställer stora krav på Dig! Du kan inte äta någon restaurangmat, inga halvfabrikat, inga kryddblandningar, inget bröd (om Du inte bakar det själv utan salt), ingen ost etc etc! Eftersom det inte finns några vetenskapliga studier som bevisar att en natriumfattig diet hjälper mot Menieres sjukdom, vill jag inte att Du ändrar Ditt liv så drastiskt. Men Du kan kanske undvika uppenbart natriumrika livsmedel, f f a under perioder när Din Menieresjukdom är aktiv.

Via den här webbplats finner Du en bestämning av natriuminnehållet i mängder av svenska livsmedel. Och kan själv räkna ut hur mycket natrium Du får i Dig. mer info

Råden att undvika kaffe, alkohol och starkt kryddad mat vid Menieres sjukdom har ingen som helst evidens. Har man migränyrsel ska man naturligtvis undvika det som utlöser migränattacker, t ex starka ostar, rödvin eller mörk choklad. Men det är bara Du som kan avgöra vad Du mår dåligt av! Jag ska inte inskränka Ditt liv eller be Dig ta bort de ting som, om Du uppskattar dem, bidrar till Din livskvalitet!

Ha god sömn

En god sömn är nödvändig för livskvalitet och hälsa. Skadlig stress, ångest och depression påverkar sömnkvaliteten och måste undvikas eller behandlas. Kortverkande sömntabletter t ex Zopiklon (Imovane) kan användas korta perioder men löser inte problemet på sikt. Risk för beroendeutveckling finns vid långvarig användning. Långverkande sömnmedel som Propavan, Atarax eller den äldre antidepressiva medicinen Saroten är bättre för långvarig användning och har inte samma risk för beroendeutveckling. Via Din husläkare kan Du få hjälp eller remiss till ”sömnskola”.

 

Vad kan jag göra?

En noggrann utredning

I min utredning ingår alltid ett eller flera hörseltest för att finna den typiska varierande bashörselnedsättningen. Jag beställer alltid en magnetkameraundersökning av inneröron och hjärna (s k ”temporalbensöversikt” som är en undersökning utan kontrastinjektion) så att vi kan vara säkra på att Du får rätt diagnos.

Det svåraste är att skilja Menieres sjukdom från yrselmigrän och ibland kan man ha både yrselmigrän och Menieres sjukdom. Då kan en balansundersökning ge de ledtrådar som behövs för att ge Dig rätt diagnos.

En noggrann undersökning är i sig en ”behandling” eftersom den tar bort den stress som rädslan för att ha någon livshotande sjukdom leder till.

Mediciner mot rörelsesjuka och illamående t ex Arlevert

Vid akuta smärttillstånd, som huvudvärk, kan man ta smärtstillande mediciner. Vid akut yrsel kan man ta mediciner som minskar yrsel och illamående. Har man förkänningar att en Meniereattack är på väg kan man ta dessa. Om man bara har några Meniereattacker om året kan det räcka med den behandlingen.

Om däremot attackerna kommer plötsligt så hinner dessa mediciner inte verka innan man blir så dålig att man börja kräkas. Då finns det en medicin, ondansetron (Zofran), som verkar mot illamående och som smälter när man lägger den under tungan. Den är tyvärr dyr och kostar cirka 60:- per tablett. Under perioder med täta Meniereanfall kan man kontinuerligt ta Arlevert 2 – 3 gånger per dygn under 2 – 3 veckor för att lindra och hjälpa till att avbryta besvärsperioden.

Vätskedrivande mediciner (diuretika)

Vätskedrivande har använts vid Menieres sjukdom sedan flera decennier. Någon vetenskaplig evidens för att de hjälper har vi tyvärr inte. De är dock välkända och billiga mediciner utan så mycket biverkningar. Den viktigaste biverkan är att de ökar kaliumförlusterna via urinen. Kaliumkoncentrationen i blodet bör testas då och då och vid tecken på kaliumbrist måste man äta tabletter med kaliumtillskott.

Vätskedrivande kan användas vid behov t ex under 2-4 dagar när man känner att det börjar trycka i örat eller tinnitusen ökar,eller om man regelmässigt brukar ha besvär kring menstruationen. På så sätt kan man kanske undvika att drabbas av en Meniereattack. Många patienter äter vätskedrivande under lång tid. Jag tycker att man alltid regelbundet, t ex var 3:e månad, ska försöka minska och kanske helt sätta ut behandlingen för att se om Menieresjukdomen har lugnat ner sig. Vätskedrivande har ingen säkerställd effekt på hörselnedsättning eller tinnitus.

Betaserc

Betahistin (Betaserc) är inte godkänt i Sverige men kan förskrivas av läkare på s.k. licens. Verkningsmekanismen är okänd men sägs bestå i ”ökat blodflöde till innerörat”. Effekten är inte vetenskapligt validerad. I januari 2016 presenterades en stor, välgjord studie som visar att Betaserc i doserna 24 mg 3 gånger dagligen, respektive 48 mg 3 gånger dagligen inte har någon som helst bättre effekt än placebo på yrsel, hörsel eller tinnitus. Jag har därför nu helt slutat förskriva denna medicin!

SPC-flakes

När rutinmässig användning av antibiotika vid djuruppfödning på 80-talet förbjöds i Sverige drabbades f f a smågrisar av kronisk diarré. Man fann då att om man matade grisarna med ett specialmältat havre upphörde diarréerna. Forskning visade senare att det mältade havret satte igång bildandet i kroppen av ett litet äggviteämne – antisekretorisk faktor. Detta äggviteämne finns också hos människor och påverkar vätsketransporten över kroppens cellmembraner. Man började testa det hos människor med diarrésjukdomar och det hade god effekt. Man fann sedan att antisekretorisk faktor finns i innerörat och började då testa det vid Menieres sjukdom.

Studier visar att flingorna i en dos av cirka 1 g/kg kroppsvikt och dygn minskar antalet yrselattacker men har ingen effekt på hörselnedsättning eller tinnitus. Flingorna kan köpas på apotek eller hälsokostaffärer (Magiform). Om Du upplever att Du har god effekt av flingorna kan Din läkare via dietist förskriva det på recept som kosttillskott. Även denna behandling bör man regelbundet se om man kan minska eller helt sluta med.

Salovum

Detta är koncentrerad antisekretorisk faktor. Salovum utvinns ur ägg och ska inte användas om man har äggallergi. Det är ett pulver som löses i vatten eller juice och intas 2-3 gånger per dygn. Preparatet är dyrt och en månads behandling kostar flera tusen kronor. Min inställning är att eftersom preparatet är dyrt, och dess effekt inte är fastställd i någon vetenskaplig studie, så är jag mycket restriktiv med att be dietister att skriva ut det på recept. Det finns många andra behandlingar och jag tycker att våra skattepengar ska användas så effektivt som möjligt. Jag håller under sista tiden på att prova det på en del av mina patienter men hittills har jag inte funnit någon slående effekt.

Kortison-injektioner i mellanörat

Genom att spruta in kortisonlösning i mellanörat, innanför trumhinnan, kan man få höga koncentrationer i innerörat utan att kortisonet tas upp av resten av kroppen. Denna behandling används mycket f f a i USA. Det finns tämligen god evidens att denna behandling minskar yrselattackerna vid Menieres sjukdom, men begränsad evidens för att det kan påverka hörselnedsättning och tinnitus. Jag använder denna behandling ofta och majoriteten av mina patienter blir av med yrselattackerna under flera månader eller år efter en till tre injektioner. Vid återkommande besvär kan behandlingen upprepas. Injektionerna görs efter lokalbedövning av trumhinnan och är smärtfria. Enstaka patienter får tydligt förbättrad hörsel och minskad tinnitus. Ingen har fått försämrad hörsel. Kanske ska vi ge denna behandling tidigare under sjukdomsförloppet innan hörselskadan har blivit bestående? Behandlingen är billig. En dos av t ex Betapred kostar 15:-!

Latanoprost-injektioner i mellanörat

Latanoprost (Xalatan) är en medicin som sedan många år används i ögondroppsform vid glaukom (”grön starr” – för högt tryck i ögat). Studier har visat att injektioner av latanoprost i mellanörat kan lindra symtomen vid Menieres sjukdom. Just nu pågår en stor placebo-kontrollerad studie i Sverige och sommaren 2016 kommer vi att veta om detta kan vara en framtida behandling för Menieres sjukdom. Kanske kan också hörselnedsättning och tinnitus lindras. De ögondroppar som finns ska inte användas för injektion i mellanörat, eftersom de innehåller konserveringsmedel som kan ha en skadlig effekt på innerörats sinnesceller.

Plaströr

I mellanörat uppstår hela tiden ett visst undertryck när luften i örat sugs upp av slemhinnorna. Undertrycket utjämnas genom örontrumpeten när man sväljer eller gäspar. Detta upprepade undertryck kan tänkas fungera som en ”sugpump” mot innerörat och är kanske en faktor som ger endolymfatisk hydrops. Genom att sätta ett litet (ca 1 x 5-10 mm) plaströr genom trumhinnan försvinner undertrycket och därmed ”sugpumpseffekten”. Några kontrollerade vetenskapliga studier av effekten finns inte men vi har långvarig och beprövad erfarenhet av att effekten upplevs som god och att det är enkelt, smärtfritt och ofarligt.

Den enda risken med ett plaströr är det kan komma in smuts i mellanörat, vilket ger en infektion som då måste behandlas med örondroppar. Man kan inte heller dyka när man har ett plaströr. Några få procent av dem som har behandlats länge med rör kan få ett kvarstående hål på trumhinnan. Detta kan lagas med en förhållandevis enkel operation.

Meniett

Meniett är en liten eldriven maskin som ger ett pulserande övertryck. Först måste man sätta ett plaströr genom trumhinnan och sedan ska man behandla sig med maskinen 5 minuter 2 till 3 gånger dagligen. En god vetenskaplig studie och flera andra studier visar effekt mot yrselattackerna men säkerställd effekt på hörselnedsättning eller tinnitus saknas. En del ÖNH-kliniker har Meniett-maskiner som man kan låna för att utvärdera effekten under 1-3 månader. Om man vill köpa en Meniett så kostar den cirka 40.000:-

Meniq

Meniq är en ”pump” där man med en liten fingerdriven blåsa ger tryckmassage mot trumhinnan. Den kostar cirka 2.000:- och kan köpas via internet. Behandlingen förefaller ofarlig men effekten är bara utvärderad i en mindre, opublicerad studie.

Gentamicin-injektioner i mellanörat

Gentamicininjektion är den enda behandlingen av Menieres sjukdom där vi har säkerställd vetenskaplig evidens för att den hjälper mot yrselattackerna. Den är enkel och smärtfri. Den ger dock en övergående yrsel som måste tränas bort med vestibulära rehabiliteringsövningar och kan ge en ytterligare försämrad hörsel, även om risken för detta är låg. Om man redan har dålig hörsel och besväras av täta Meniereattacker tycker jag att man ganska tidigt ska använda denna behandling eftersom effekten är så god

Kirurgiska behandlingar

-saccus endolymfaticus-shunt

Vid denna operation lägger man ett litet avflödesrör från den endolymfatiska säcken för att försöka minska den endolymfatiska hydropsen. Denna operation var tidigare mycket använd men dess effekt har ifrågasatts i flera vetenskapliga studier. I Lund har vi inte gjort denna operation de senaste 20 åren.

-ovala-fönster-gentamicin

Hos knappt 10 % av patienter med svår Meniere lyckas vi inte få bort yrselattackerna trots upprepade gentamicininjektioner. Vi har sedan 10 år infört en operation där vi öppnar örat (som vid en hörselförbättrande operation) och lägger cellulosatussar indränkta i gentamicinlösning direkt i det ovala fönstret som leder in till innerörats balansorgan. Vi har opererat 13 patienter och av dem blev 12 helt av med sina yrselattacker utan att de fick ytterligare försämrad hörsel.

-labyrintektomi

Detta är ”sista utvägen” vid svårbehandlad Meniere. Då destrueras innerörat vid en förhållandevis enkel operation. Tyvärr leder operationen till att örat blir helt dövt. Sedan vi i Lund för cirka 15 år sedan började med ovala-fönster-gentamicin har vi bara behövt göra en enda labyrintektomi!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

behandlingstrappa_Meniere_Ilmari_Pykkoo

Behandling av Menieres sjukdom

2014 Ilmari Pyykkö läkare spec ÖNH sjukdomar Professor Helsinfors Finland

Behandlingen av Menieres sjukdom kan liknas vid en trappa av ökade åtgärder beroende på hur grundsjukdomen utvecklas.

Menierebild2_Yrselcenter

Behandling av Menieres sjukdom

2014 Christian Geisler leg läkare spec hörsel- och balansrubbning

Kopplingen till en stressig livssituation är uppenbar i en del fall av Menieres sjukdom. En ”psykosocial sanering” är därför den första och viktigaste åtgärden. Regelbundna arbetstider, regelbunden sömn, motion, mental- och fysisk stressfrihet.

Av stort värde för patienten är att få diagnosen bekräftad av en yrselkunnig öronläkare. Och att odla en kontinuerlig kontakt för att prova ut olika behandlingar. Att informera anhöriga och arbetskamrater om sjukdomen sparar patienten från många problem på sikt.

Mot kraftigt illamående under yrselattackerna kan man prova effektiva stolpiller. Tabletter mot illamående fungerar inte under attackerna. Under perioder med mycket täta Meniereattacker kan symtomen dämpas med åksjukemedel. Dessa medel minskar balansorganens känslighet och minskar därmed den relativa skillnaden mellan de ojämna balansorganen. Man bör dock undvika att ta dessa dämpande medel under längre tid än en vecka.

De flesta vana Menierepatienter föredrar att sova sig genom yrselattackerna. Att somna är ett utmärkt sätt att minska aktivitet och känslighet i balansorganen. Man kan säga att tröttheten är kroppens egen medicin för att kunna hantera de störda balanssignalerna under yrselattacken.

Det är viktigt att stå emot tendensen till social isolering som alla sjukdomar med ostadighet och dålig hörsel för med sig. Sök styrka tillsammans med andra drabbade! Hörselskadades riksförbund driver en förening för Menieredrabbade. På Internet kan man hitta stödsajter för Menierepatienter.

Medicinsk behandling

Historiskt har det lanserats en uppsjö av olika behandlingar, vilket kanske antyder hur svårt det är att finna en patentlösning för alla patienter med Menieres sjukdom.

Sjukdomens tendens att periodvis förbättras av sig själv, gör att olika behandlingsstrategier kan vara svåra att utvärdera. Vetenskapliga bevis för många behandlingsprogram har hittills framstått som svaga. I tidigt sjukdomsskede provas ofta en vätskedrivande behandling, det tros kunna påverka saltbalansen i innerörats vätskor. Vid långtidsbehandling behöver halten av kalium i blodet kontrolleras. För låga halter av kalium ger störning i kroppen, b l a blir man trött och hängig.

Eftersom salt binder vätska till kroppen betonar amerikanska läkare vikten av saltfattig kost. Några restriktioner att dricka vatten finns inte. I många europeiska länder är läkemedlet betahistin populärt, det tros öka örats genomblödning och genom att dämpa de störda balanssignalerna från innerörat. Läkemedlet ger få biverkningar men kan i Sverge bara förskrivas via en särskild licensmotivering till läkemedelsverket av specialistläkare i audiologi eller öron-näsa-hals sjukdomar.Karbamid är ett starkt urindrivande medel som ibland provas för att försöka mildra ett begynnande Meniereanfall.

En av teorierna kring Menieres sjukdom betonar förekomsten av störda tryckförhållanden i mellanörat (området bakom trumhinnan). I vissa fall erbjuds patienter ett litet plaströr som släpper in luft genom trumhinnan. Röret kan sättas in i lokalbedövning och brukar sedan få sitta kvar i ett eller några år.

Andra metoder

Behandling i tryckkammare har visat sig ha positiva effekter på Menieresjuka. Sedan några år marknadsförs en apparat som kan påverka lufttrycket i mellanörat. En sådan s k tryckpulsgenerator skickar korta tryckimpulser till mellanörat via ett inopererat ventilationsrör i trumhinnan. Olika produkter med specialprocessad havre finns att köpa i hälsokosthandeln. S k mältad havre tros kunna öka kroppens egen bildning av proteinet antisekretorisk faktor. Proteinet spelar en stor roll i kroppens vätskeregleringssystem.

Migrän är en vanlig sjukdom som för med sig en ökad känslighet av balansorganen. Numera vet man att migrän kan ge många andra symtom än bara huvudvärk och illamående. Migrän kan i sig också ge upphov till yrselattacker. Patienter med symtom på både Menieres sjukdom och migrän bör vidta förebyggande åtgärder mot migrän. Det kan vara åtgärder mot stress, hormonsvängningar, starkt ljus och att undvika vissa födoämnen. Det kan också vara aktuellt att prova ut läkemedel som förebygger migrän.

Sjukgymnastikbehandling kan ofta hjälpa mot sekundära muskelspänningar och oro. Många patienter har också provat speciella dietregimer, örtmediciner, akupunktur och avslappningsövningar.

Under perioder med mycket täta Meniereattacker kan ett tillfälligt bruk av lugnande dämpande läkemedel vara av värde. Det gäller framför allt patienter som utvecklar nedstämdhet eller en stor förväntansångest inför nya anfall. Sådan behandling kan ges av husläkaren eller i samråd med en psykiater.

Mot den successiva hörselnedsättningen på det sjuka örat finns idag dessvärre inga beprövade metoder. Ibland kan man ha nytta av en hörapparat. För de som plågas av öronsuset från sjuka örat finns idag däremot flera bra behandlingsstrategier. En del öronläkare har börjat erbjuda injektioner av kortisonlösningar i det sjuka Meniereörat. Behandlingen är populär i b l a USA.

Invasiv behandling

Patienter med en längre period med täta yrselattacker eller de som utvecklar många droppattacker blir mycket invalidiserande. De har i regel provat en hel del av ovanstående behandlingar utan att bättras. Dessa patienter kan hjälpas med effektiva invasiva behandlingar med en lokal giftspruta genom trumhinnan. Behandlingsprincipen är att hjärnan ska slippa ifrån de förvirrande impulserna från det sjuka balansorganet. Det är ju den dramatiskt varierande aktiviteten i det sjuka örat som utlöser yrselsymtomen. Hjärnan kan lära sig hantera signaler från två olika starka balansorgan som är stabila. Men den klarar inte av att hantera ett instabilt balansorgan som hela tiden sänder olika starka balansimpulser. Men genom att helt stänga av den sjuka sidans balansimpulser kan man alltså bota yrselattackerna. Den mest använda invasiva behandlingsmetoden i Sverige är att koppla ur det sjuka balansorganet med läkemedlet gentamycin. Öronläkaren ger en, två eller flera doser av gentamycin, ett antibiotikum som är skadlig för balansorganets sinnesceller. Läkemedlet sprutas genom trumhinnan med en tunn nål. Det når innerörat genom två små fönster i skallbenet. Oftast räcker det med en eller några injektioner tills funktionen i det sjuka balansorganet har upphört helt.

Hjärnan får istället lära sig ta all balansinformation från det friska stabila balansorganet. Omställningen klarar man av inom några veckor, med balanssjukgymnastik kan hjärnans omorganisation av balansflödet påskyndas. Man klarar sig utmärkt bra med bara ett balansorgan. Behandlingen har visat mycket goda resultat mot yrselattacker vid Menieres sjukdom. Hörselnedsättningen brukar däremot inte bli bättre utan kan hos en liten del av patienterna t o m försämras eftersom gentamycin även kan skada hörselcellerna. Tinnitus brukar inte påverkas av behandlingen.

En så kallad saccusoperation innebär ett kirurgiskt ingrepp i narkos. Öronläkaren frilägger området kring en av de hinnor som omsluter innerörevätskan. Sedan görs en öppning i hinnan och en liten plastskiva läggs in för att hålla hålet i vätskesäcken öppen. Tanken är att förbättra avflödet av innerörevätska och därmed minska tendensen till svullnadsreaktioner i systemet. Denna invasiva metod väljs ofta när patienten ännu inte har någon större hörselnedsättning på sjuka örat. Risken att försämra hörseln vid ingreppet är liten.

Vart ska man vända sig

Hörsel- och yrselsymtom bör utredas hos läkare som är specialister i hörsel- och balansrubbningar eller öron-näsa-hals sjukdomar. Man kan vända sig till en privatpraktiserande öronläkare eller en öron- eller hörselklinik. På några platser i Sverige finns särskilda yrsel- och balansmottagningar. På dessa finns idag också den största kunskapen om Menieres sjukdom.