Behandling av Menieres sjukdom

Menierebild1_Yrselcenter

2015 Mikael Karlberg leg läkare spec ÖNH-sjukdomar. Docent

artikel är under utveckling

 

 

Mikael Karlberg, yrselspecialist Yrselcenter Skåne: Viktigast vid Menieres sjukdom är att omhänderta patienten på bästa möjliga sätt: Information – Kontinuitet – Trygghet.

Riktlinjer för läkare: Många olika orsaker kan tänkas ge samma slutresultat med ett tillstånd av svullnad i innerörat. Viktigt är att informera patienten att om yrseln blir för plågsam kan vi alltid göra något åt den.

Information

Viktigt är att informera patienten att om yrseln blir för plågsam kan vi alltid göra något åt den.

Hörselnedsättningen kan vi inte med vetenskapliga bevis påverka på sikt men man blir inte döv.

Allra viktigast i omhändertagandet: ”Psychosupportive therapy”! Information – Kontinuitet – Trygghet.

 

Yrselattacker vid Menieres sjukdom kan alltid behandlas

Om yrselattackerna blir för besvärliga kan vi alltid behandla dem.

 

Minska saltintaget

Minska saltintaget. Information och kostlista finns här.

 

Yrseldagbok

Vid återkommande attacker, skriv dagbok över symtomen. Detta för att hjälpa läkaren att skilja ut vad som är vad. Vilka symtom beror på Ménièreanfall, BPPV, panikångest eller andra orsaker.

 

Täta attacker kan behandlas

Om attackerna är så täta att patienten och Du tycker det är befogat med åtgärd kan man

överväga: diuretikum, natriumrestriktion, transmyringealt plaströr.

 

Diuretikabehandling vid Mb Ménière

2015 Mikael Karlberg leg läkare spec ÖNH-sjukdomar. Docent

Beprövad erfarenhet men knappast vetenskap. Ökad natriumdiures?

T. Esidrex 25mg, 100 st, 4 uttag: D.S. 2 tabletter på morgonen. Vätskedrivande mot

Ménières sjukdom. Kan ökas till 2 x 2.

Om diabetes / gikt: Lasix Retard 60 mg. 1-2 x 1.

Kontroll av S-K hos distriktssköterska efter ca 14 dagar (skicka med remiss).

Kaliumsubstitution v.b. (det gör inget om S-K ligger strax under normalområdet om

patienten i övrigt är frisk).

Kaliumsubstitution: t.ex. Kaliumduretter 1 g 1-2 x 1-2, justeras efter S-K. Kontroll av

S-K hos distriktssköterska efter 7-10 dagar.

Om inte den ena diuretikan fungerar kliniskt, prova den andra.

 

Om patienten blir besvärsfri: ● Fortsätt diuretika 2-3 månader, sedan successiv

utsättning (t ex varannan dag i 14 dagar).

Om patienten får besvärande anfall:

● Dubblera dosen under 1-2 månader + K-substitution, sedan successiv nedtrappning.

Kombinera med plaströr / natriumrestriktion.

● Be patienten föra dagbok över sina besvär.

 

Bilkörning?: enl Socialstyrelsen 1996 ”okontrollerad Ménière – ej buss, lastbil,taxikort!”

Om anamnestiskt mycket oro och stress: T Apozepam 2mg, 50 st: D.S. 1/2 – 1

tablett vid behov 1 – 3 ggr dagligen.

Plaströrsbehandling vid Mb Ménière

2015 Mikael Karlberg leg läkare spec ÖNH-sjukdomar. Docent

Beprövad erfarenhet, viss vetenskap. Utjämning av undertryck i mellanörat ger utjämning av

relativt övertryck i innerörat? Plaströrsbehandling gör i djurförsök att endolymfatisk hydrops

inte utvecklas vid underbindning av ductus endolymfaticus. Enkelt, ofarligt, reversibelt.

Plaströrs behandling

(gärna Smith-Nephews blåa flänsade rör inför ev Meniettbehandling) sätts i

drabbade örat efter EMLA- eller fenolanestesi.

 

o Besvärsfri: Återbesök med audiometri 2-3 månader.

o Besvärande anfall: Kombinera med diuretikum / natriumrestriktion

Se under diuretikumbehandling.

Natriumrestriktion vid Mb Ménière

Beprövad erfarenhet men knappast vetenskap. Minskat intag av natrium ger minskad bindning

av vätska i kroppen. Ofarligt men ”tråkigt” för patienten. Patienten kan börja med att avstå

pizza, ost, chips, jordnötter m fl extrema natriumkällor.

− Gå in på http://www.onh.lu.se/pat/index.htm och läs mer. Här finns information för

patient och dietlistor.

− Om patienten är intresserad att göra ett rejält försök med Na-restriktion: ordna att dUNa

kan kontrolleras efter 7-10 dagars diet (24 timmars urinsamling. Kontakta Klin

Kem.) Patienten bör komma ner till utsöndring av < 50 mmol/Na.

− Telefontid efter 4 veckor:

o Besvärsfri: Återbesök med audiometri 2-3 månader.

o Besvärande anfall: Kombinera med diuretikum / plaströrsbehandling.

Se under diuretikumbehandling.

Fortsätter patienten trots dessa insatser ha besvärande anfall bör

”yrseldoktor” kontaktas.

Vidare tänkbara utrednings- och behandlingsmöjligheter

− Nystagmografi: för att bedöma vestibularisorganets funktion. Om Ménièrediagnosen

är tveksam eller inför gentamycinbehandling.

− Electrocochleografi (ECoG): ”objektivisera” endolymfatisk hydrops. Görs på

Balanslab eller HVA.

− MR: ffa om man är tveksam på diagnosen. Alltid inför destruerande behandling

− Blodprover enligt sudden deafness-schema : utesluta andra ev. tänkbara orsaker

− Återkommande rotatoriska yrselattacker med duration > 1 dygn utan HNS:

migränekvivalent?

Vad kan man mer göra?

Betahistidine

Tablett Betaserc 8mg är ett läkemedel som i Sverige bara kan förskrivas om patienten får en licensmotivering med receptet. För att Läkemedelsverket ska bevilja en sådan licens ska patienten först ha provat andra (för samhället billigare) behandlingar men att dessa inte har haft effekt.

Läkemedel används kontinuerligt i doser om 16 mg tre gånger per dag. men även högre doser än så har visat sig ge god effekt. Betahistin används mycket i övriga Europa.

Specialmältat havre

SPC flakes. Detta kosttillskott inducerar bildning av sk antisekretorisk faktor. Används mot diarré vid tarmsjukdomar. Okontrollerad studie har visat effekt vid Ménières sjukdom. Fri handelsvara på Apoteket eller hälsokostaffär (”Magiform”). Dyrt. Rekommenderad dos 1- 1,5g/kg kroppsvikt/dag.

Lokal tryckbehandling ”Meniett”-behandling

Ny teknik. Bärbar batteridriven övertrycksapparat som med ”inneröremassage” 3 x 5 minuter dagligen får bort vätskeöverskottet i endolymfatiska rummet. F.n. får patienten gratis prova maskinen under 30 dagar. Om de är nöjda kan de köpa den, kostnaden ligger runt 40000 kr.

Karbamidbehandling

Urea. Avdelade pulver 20 g, 10 st, D.S. En påse pulver utrört i 1/2 glas vatten en gång / vecka eller vid annalkande anfall. Kan vara lämpligt för patienter som har klara attacker med förkänningar.

Obs, ej för kontinuerlig behandling.

Saccus endolymfaticus shunt

Endast placeboeffekter enligt Köpenhamnsstudien. Låg cost-benefit?

Gentamycin-behandling

Innebär att det skadade balansorganet förstörs permanent genom att spruta in antibiotika genom trumhinnan. Denna antibiotika är förgiftar cellerna i balansorganet och funktionen förloras i det behandlade balansorganet inom en till några veckor. Oftast behövs bara en eller några injektioner.God evidens för metoden finns. Om patient har dropattacker och attacker utan förvarning(apoplektiska anfall) eller om alla andra behandlingsförsök varit fruktlösa.

Risk för hörselförsämring och ökad tinnitus finns. Oftast oförändrad hörsel, ibland hörselförbättring! Vi har sedan snart 20 år mycket goda erfarenheter av tekniken. Om patienten redan har kraftigt nedsatt hörsel och vestibulär funktion på det drabbade örat kan vi ta till denna metod rätt tidigt.

Vid dålig effekt av upprepade gentamycininjektioner kan man överväga explorativ tympanotomi och att lägga en gentamicin-indränkt gelfoamsudd i ovala fönsternischen.

Nervavskärning

Avskärning av balansnerven från det skadade balansorganet, n. vestibularis ger samma effekt som gentamycinbehandlingen. Men man slipper risken för hörselnedsättning. Ingreppet är ändå tveksamt med tanke på operationens storlek och risken att skada ansiktsnerven under operationen. m.

Labyrintektomi

The final solution. Förlorad hörsel. Om gentamycinbehandling misslyckats.

SSRI-preparat

Patienter kan efter lång tid med Ménières sjukdom bli ”betingade” och drabbas av ospecifika anfall vid minsta känsla av ostadighet eller snubbling, trots att deras sjuka öra är ”botat”. Detta är nog ofta situationsbetingade ångestattacker. SSRIpreparat eller kognitiv beteendeterapi kan behövas.

 

Menierebild2_Yrselcenter

Behandling och utredning av Menieres sjukdom

2010 Christian Geisler

Diagnosen Menieres sjukdom ställs utifrån de symptom patienten beskriver för sin läkare. I typiska fall kan ett hörselprov påvisa en kurva som stöder diagnosen. Men det finns inga särskilda tester just för Menieres sjukdom.

För att kallas för Menieres sjukdom ska flera kriterier vara uppfyllda. Men inte alla patienter insjuknar med de tre klassiska symtomen ensidig hörselnedsättning-tinnitus-yrselattacker. Det förekommer varianter med enbart yrselattacker eller varianter med varierande ensidig lockkänsla eller hörselnedsättning. Ibland tar det flera år innan de typiska symtomen för Menieres sjukdom framträder och diagnosen blir uppenbar.

Om patienten upplever nedsatt hörsel ingår alltid ett hörselprov i utredningen av örats funktion. Hörselprovet kan påvisa om en hörselskada finns och ge besked om vilka ljudfrekvenser som är drabbade. Utöver det ger det svar på frågan om det finns störningar i innerörats funktion eller om hörselnedsättning beror på fel i trumhinnan eller bland hörselbenen.

För att värdera balansorganens funktion undersöks ögonens ofrivilliga rörelser s k nystagmusanalys. Man hindras då från att kunna fokusera blicken. Antingen används glasögon med starka förstoringsglas eller också görs en så kallad videonystagmoskopi där ögonen videofilmas med infrarött ljus.

Alla patienter med yrselsymtom och med en outredd ensidig hörselnedsättning bör undersökas av öron- eller hörsel läkare. Man brukar då få genomgå ett särskilt hörselprov som mäter balans- och hörselnervens funktion, så kallad hjärnstamsaudiogram, eller göra en röntgen av balans- och hörselnerven. Det gör man rutinmässigt för att säkert utesluta ovanliga tillstånd med tumörer i eller kring nerven. Akustikusneurinom är en sällsynt tumörtyp som tillväxer långsamt i balans- och hörselnerven.

Vanliga yrselsjukdomar som Menieres sjukdom kan förväxlas med:

  • Plötsligt avbrott i ena balansnervens ledningsförmåga ”Virus på balansnerven”
  • Godartad lägesyrsel (Kristallsjukan)
  • Akustikusneurinom (knuta på hörselnerven)

Hur kan man behandla Menieres sjukdom?

Kopplingen till en stressig livssituation är uppenbar i en del fall av Menieres sjukdom. En ”psykosocial sanering” är därför den första och viktigaste åtgärden. Regelbundna arbetstider, regelbunden sömn, motion, mental- och fysisk stressfrihet.

Av stort värde för patienten är att få diagnosen bekräftad av en yrselkunnig öronläkare. I de fall en tydlig koppling till stressfaktorer finns, kan det vara hjälpsamt att få insikt om detta och att få en känsla för sammanhangen. Tillsammans kan man sedan bestämma en individuell behandlingsplan.

Att informera sina anhöriga och arbetskamrater om sjukdomen kan kännas jobbigt men sparar patienten från många problem på sikt.

Mot kraftigt illamående under yrselattackerna kan man prova effektiva stolpiller. Tabletter mot illamående fungerar inte under attackerna.

Under perioder med mycket täta Meniereattacker kan symtomen dämpas med åksjukemedel. Dessa medel minskar balansorganens känslighet och minskar därmed den relativa skillnaden mellan de ojämna balansorganen. Man bör dock undvika att ta dessa dämpande medel under längre tid än en vecka.

Regelbundet intag av åksjukemedel stör hjärnans uppkoppling mot balansorganen och skadar hjärnans komplexa kompensations- och utläkningsprocesser vid alla tillstånd med skeva balanssignaler.

De flesta vana Menierepatienter föredrar att sova sig genom yrselattackerna. Att somna är ett utmärkt sätt att minska aktiviteten och känsligheten i balansorganen. Man kan också säga att tröttheten är kroppens egen medicin för att kunna hantera de störda balanssignalerna under yrselattacken.

Det är viktigt att stå emot tendensen till social isolering som alla sjukdomar med ostadighet och dålig hörsel för med sig. Sök styrka tillsammans med andra drabbade! Hörselskadades riksförbund driver en förening för Menieredrabbade. På Internet kan man hitta stödsajter för Menierepatienter.

Jag önskar alla drabbade en kontinuerlig kontakt med en kunnig öronläkare som kan erbjuda en stödjande hand och som är väl förtrogen med Menieres syndrom.

Medicinsk behandling

Historiskt har det lanserats en uppsjö av olika behandlingar, vilket kanske antyder hur svårt det är att finna en patentlösning för alla patienter med Menieres sjukdom.

Sjukdomens tendens att periodvis förbättras av sig själv, gör att olika behandlingsstrategier kan vara väldigt svåra att utvärdera. Vetenskapliga bevis för många av behandlingsprogrammen vid Menieres sjukdom har hittills framstått som svaga.

I tidigt sjukdomsskede provas ofta en vätskedrivande behandling under några månader. Med vätskedrivande läkemedel tror man att saltbalansen i den sjuka innerörevätskan kan påverkas gynnsamt genom att man kissar ut mer kalium. Dosen vätskedrivande läkemedel justeras individuellt. Vid långtidsbehandling behöver halten av kalium i blodet kontrolleras. För låga halter av kalium ger störning i kroppen, b l a blir man trött och hängig.

Eftersom salt binder vätska till kroppen betonar amerikanska läkare vikten av saltfattig kost. Man föreslår ett maximalt saltintag på högst ett gram per dygn. Några restriktioner att dricka vatten finns dock inte.

I många europeiska länder är läkemedlet betahistin populärt. Det tros hjälpa genom att öka örats genomblödning och genom att dämpa de störda balanssignalerna från innerörat. Läkemedlet ger få biverkningar men måste tas regelbundet, i regel rekommenderas att tabletter intas tre gånger om dagen. I Sverige är denna medicin (fortfarande) licensbelagd och brukar förskrivas endast åt enstaka patienter. För att få prova läkemedlet krävs ett recept med en särskild motivering till apoteket och läkemedelverket. Licensmotiveringen kan utfärdas av specialistläkare i audiologi eller öron-näsa-hals sjukdomar.

Karbamid är ett starkt urindrivande medel som ibland provas för att försöka mildra ett begynnande Meniereanfall.

En av teorierna kring Menieres sjukdom betonar förekomsten av störda tryckförhållanden i mellanörat (området bakom trumhinnan). I vissa fall erbjuds patienter ett lite plaströr som släpper in luft genom trumhinnan. Röret kan sättas in i lokalbedövning och brukar sedan få sitta kvar i ett eller några år.

Andra metoder

Behandling i tryckkammare har visat sig ha positiva effekter på Menieresjuka. Sedan några år marknadsförs en apparat som kan påverka lufttrycket i mellanörat. En sådan s k tryckpulsgenerator skickar korta tryckimpulser till mellanörat via ett inopererat ventilationsrör i trumhinnan. Tryckimpulserna tros kunna påverka även trycket längre in i örat, i innerörat. Patienten behandlar sig själv med tryckpulserna några gånger per dag. Utvärdering av denna metod pågår.

Olika produkter med specialprocessad havre finns att köpa i hälsokosthandeln. S k mältad havre tros kunna öka kroppens egen bildning av proteinet antisekretorisk faktor. Proteinet tros spela en stor roll i kroppens vätskeregleringssystem. Försäljningen har ökat efter en studie på Sahlgrenska sjukhuset. Den kunde påvisa en stabilisering av symtomen hos Meniere patienter som intog mältad havre regelbundet. Utvärdering av denna metod pågår. I de flesta svenska landsting får vuxna patienter själv bekosta nyttjandet av sådana kosttillskott.

Migrän är en vanlig sjukdom som för med sig en ökad känslighet av balansorganen. Numera vet man att migrän kan ge många andra symtom än bara huvudvärk och illamående. Migrän kan i sig också ge upphov till yrselattacker. Patienter med symtom på både Menieres sjukdom och migrän bör vidta förebyggande åtgärder mot migrän. Det kan vara åtgärder mot stress, hormonsvängningar, starkt ljus och att undvika vissa födoämnen. Det kan också vara aktuellt att prova ut läkemedel som förebygger migrän.

Sjukgymnastikbehandling kan ofta hjälpa mot sekundära muskelspänningar och oro. Många patienter har också provat speciella dietregimer, örtmediciner, akupunktur och avslappningsövningar. Speciell balanssjukgymnastik kan hjälpa hjärnan att bättre koordinera syn, ledkänsla och balansorgan så att de kompenserar bättre för innerörats bristande funktion.

Under perioder med mycket täta Meniereattacker kan ett tillfälligt bruk av lugnande mediciner vara av värde. Det gäller framför allt patienter som utvecklar nedstämdhet eller en stor förväntansångest inför nya anfall. Sådan behandling kan ges av husläkaren eller i samråd med en psykiater.

Mot den successiva hörselnedsättningen på det sjuka örat finns idag dessvärre inga beprövade metoder. Ibland kan man ha nytta av en hörapparat. För de som plågas av öronsuset från sjuka örat finns idag flera bra behandlingsstrategier.

En del öronläkare har börjat erbjuda injektioner av kortisonlösningar i det sjuka Meniereörat. Behandlingen är populär i bla USA. Utvärdering av denna behandlingsform pågår.

Invasiv behandling

Patienter med en längre period med täta yrselattacker eller de som utvecklar många droppattacker blir mycket invalidiserande. De har i regel provat en hel del av ovanstående behandlingar utan att bättras. Dessa patienter kan hjälpas med effektiva invasiva behandlingar. Beroende på hur stort hörselslitaget på Meniereörat hunnit bli erbjuds man i Sverige idag antingen en behandling med en s k lokal giftspruta eller en öronoperation.

En behandlingsprincip är att hjärnan ska slippa ifrån de förvirrande impulserna från det sjuka balansorganet. Det är ju den dramatiskt varierande aktiviteten i det sjuka örat som utlöser yrselsymtomen. Hjärnan kan lära sig hantera signaler från två olika starka balansorgan som är stabila. Men den klarar inte av att hantera ett instabilt balansorgan som hela tiden sänder olika starka balansimpulser. Men genom att helt stänga av den sjuka sidans balansimpulser kan man alltså bota yrselattackerna. Man kan förstöra det sjuka balansorganet genom ultraljudsbestrålning eller genom ett kirurgiskt ingrepp. Man kan också skära av balansnerven vid det sjuka örat så att signalerna inte når hjärnan.

Den mest använda invasiva behandlingsmetoden i Sverige är att koppla ur det sjuka balansorganet med läkemedlet gentamycin. Öronläkaren ger en, två eller flera doser av gentamycin, ett antibiotikum som är skadlig för balansorganets sinnesceller. Läkemedlet sprutas genom trumhinnan med en tunn nål. Det når innerörat genom två små fönster i skallbenet. Oftast räcker det med en eller några injektioner tills funktionen i det sjuka balansorganet har upphört helt.

Hjärnan får istället lära sig ta all balansinformation från det friska stabila balansorganet. Omställningen klarar man av inom några veckor, med balanssjukgymnastik kan hjärnans omorganisation av balansflödet påskyndas. Man klarar sig utmärkt bra med bara ett balansorgan. Behandlingen har visat mycket goda resultat mot yrselattacker vid Menieres sjukdom. Hörselnedsättningen brukar däremot inte bli bättre utan kan hos en liten del av patienterna t o m försämras eftersom gentamycin även kan skada hörselcellerna. Tinnitus brukar inte påverkas av behandlingen.

En så kallad saccusoperation innebär ett kirurgiskt ingrepp i narkos. Öronläkaren frilägger området kring en av de hinnor som omsluter innerörevätskan. Sedan görs en öppning i hinnan och en liten plastskiva läggs in för att hålla hålet i vätskesäcken öppen. Tanken är att förbättra avflödet av innerörevätska och därmed minska tendensen till svullnadsreaktioner i systemet. Denna invasiva metod väljs ofta när patienten ännu inte har någon större hörselnedsättning på sjuka örat. Risken att försämra hörseln vid ingreppet är liten.

Vart ska man vända sig

Hörsel- och yrselsymtom bör utredas hos läkare som är specialister i hörselrubbningar eller öron-näsa-hals sjukdomar. Man kan vända sig till en privatpraktiserande öronläkare eller en öron- eller hörselklinik. På några platser i Sverige finns särskilda yrsel- och balansmottagningar. På dessa finns idag också den största kunskapen om Menieres sjukdom.

 

 

behandlingstrappa_Meniere_Ilmari_Pykkoo

Behandling av Menieres sjukdom

2014 Ilmari Pyykkö läkare spec ÖNH sjukdomar Professor Helsinfors Finland

Behandlingen av Menieres sjukdom kan liknas vid en trappa av ökade åtgärder beroende på hur grundsjukdomen utvecklas.