Vestibularisneurit Plötsligt ensidigt bortfall

2023 Christian Geisler leg läkare spec. Hörsel- och Balansrubbningar spec. ÖNH- sjukdomar Yrselcenter Stockholm

Hjärnan tar ständigt emot stora mängder balansimpulser från de två balansorganen, ett i varje öra. Om impulserna från det ena balansorganet plötsligt inte når hjärnan längre uppstår en påtaglig skevhet. Denna plötsliga förändring skapar signalkaos, karusellyrsel, kräkningar och svårigheter att gå. Tillståndet kräver ofta sjukhusvård men återkommer sällan mer än en gång under en livstid. Att påbörja en riktad rehabilitering tidigt har visat sig vara framgångsfaktor för snabb utläkning och för att undvika långdragna besvär.

Vestibularisneurit förekommer i olika varianter beroende på vilka delar av balansnerven som har blockerats. De senaste hundra åren har vestibularisneurit främst diagnostiserats genom att spola varmt och kallt vatten i hörselgångarna, numera finns modernare undersökningstekniker som snabbt kan kartlägga skador i balansnerverna.

Så fungerar det normalt

Ett normalt balanssystem bygger på att hjärnan ständigt uppdateras med samstämmig information från de två balansorganen. Om huvudet hålls stilla är inflödet av informationer från de två balansorganen symmetriskt.

Vid en huvudrörelse åt vänster kommer vänster balansorgan att öka sina impulser till hjärnan. Samtidigt minskar nervimpulserna från höger balansorgan. Därmed kan hjärnan uppfatta att  huvudrörelsen åt vänster har utförts.

När det blir fel

Vid vestibularisneurit blockeras plötslig den ena balansnerven helt eller delvis. Då når inte längre balansimpulserna fram till hjärnan. Om höger balansnerv blockeras uppkommer en plötslig övervikt för balansimpulser från det vänstra balansorganet, även när huvudet hålls helt stilla.

Informationen motsvaras av en ständig huvudrörelse åt vänster. En känsla av en kontinuerlig karusellrörelse åt vänster uppkommer i hjärnan.

 

 

Vad är orsaken

Vestibularisneurit beror på en plötslig blockering av ledningsförmågan i det ena örats balansnerv. Idag saknas kunskap om vad som egentligen har hänt, man tolkar vestibularisneurit som en övergående inflammation i nerven.

Idag pekas virusangrepp ut som den troligaste orsaken. Antingen genom en aktivering av ett slumrande herpesvirus som redan finns i balansnervens delar sedan tidigare eller genom en ny infektion av ett förkylningsvirus som angriper nervvävnaden.

Att vestibularisneurit förekommer endemiskt och oftare under vår och höst har tolkats som ett stöd för att hypotesen om ett förkylningsvirus.

Symtom

De flesta insjuknar relativt plötsligt med en snabbt tilltagande känsla av kraftig karusellyrsel och illamående, oftast med kräkningar. Andra symtom är svårigheter att gå och stå, uttalad trötthet och svårigheter att fokusera synskärpan. Alla huvudrörelser ökar symtomen. Symtomens omfattning beror på om ledningsavbrottet är begränsat partiellt bortfall eller om signalflödet från det ena balansorganet helt har upphört fullständigt bortfall. I det senare fallet behöver man ofta ligga till sängs i några dygn. Därefter återkommer successivt förmågan att gå och det blir lättare att fokusera blicken normalt igen. Rehabiliteringstiden varierar hos olika människor. I det akuta skedet vill man helst ligga helt stilla med huvudet och blunda.

Vissa patienter kan få en förkänning med yrsel och ostadighetssymtom som varar några minuter eller några timmar. Förkänningen kan inträffa något eller några dygn före det egentliga insjuknandet.

Stroke kan imitera vestibularisneurit

Hjärninfarkt stroke i lillhjärnan och i hjärnans stam är ovanliga tillstånd. Men de kan ge precis samma symtom som vid vestibularisneurit. Vid alla tillstånd av yrsel som börjar ur-plötsligt och där förmågan att gå och stå är påtagligt påverkad bör man därför ta kontakt med akutsjukvården för att snabbt fastställa en säker diagnos.

En yrselkunnig läkare kan särskilja akut yrsel som beror på vestibularisneurit från livshotande stroke genom användningen av särskild undersökningsmetodik, HINTS for stroke. Då bedöms dina dina ögonaxlar, dina ögonrörelser undersöks med särskild mask VNS och din förmåga att fokusera blicken i samband med en snabb knyckande huvudrörelse.

Kraftig huvudvärk, förlamningar, känselbortfall, att se föremål dubbelt, svårigheter att tala eller svälja ingår inte vid vestibularisneurit. Ensidig hörselnedsättning eller ensidig dövhet talar heller inte för vestibularisneurit.

Med vilka andra sjukdomar kan vestibularisneurit förväxlas

Vestibularisneurit är ett vanligt akuta tillstånd som medför skeva balansimpulser.

Flera andra yrselsjukdomar ger dramatiska yrselsymtom och liknande horisontella ögonrörelser. Därför kan tillstånden lätt förväxlas. Till exempel:

• Menieres sjukdom
• Kristallsjuka på grund av lösa kristaller i mellersta (horisontella) båggången
• Kristallsjuka på grund av fastsittande partiklar på känselsprötet i mellersta (horisontella) båggången
• Migränrelaterad yrsel Vestibulär migrän 

Akut behandling 

• Lindriga varianter av vestibularisneurit utan kräkningar och där gångförmågan inte är tydligt påverkad, kan kureras i hemmet och följas upp hos en yrselkunnig läkare

• Vid svårigheter att hålla sig upprätt och att gå själv utan stöd ska man alltid söka sig till en akutmottagning. Oftast får man stanna ett eller några dygn på sjukhus 

Efter upprepade kräkningar förlorar kroppen mycket salter och vätska. Det kraftiga illamåendet gör det svårt att dricka själv och att ersätta den förlorade vätskan. Behandlingen med intravenöst dropp och läkemedel mot illamående gör stor nytta under det första dygnet med vestibularisneurit.

Kortisonbehandling

Vid de flesta svenska sjukhus behandlas vestibularisneurit med kortison. Det kan ske via en första injektion med kortison intravenöst som sedan följs upp med en kur kortisontabletter. Eller enbart via en kur kortisontabletter. Kortisonbehandlingen har börjat ifrågasättas. I tidigare studier har tidigt insatt kortisonbehandling visat sig ge en kortare rehabiliteringstid och större chans till att återfå funktionen i balansnerven. Följande positiva effekter har hävdats:

• Kortison har en avsvällande effekt. Balansnervens förlopp från balansorganet till hjärnans stam går delvis genom en trång benig kanal. Kortisonbehandlingen tros skydda mot en permanent nervskada genom att förebygga att den svullna nerven kläms sönder i den trånga kanalen
• Kortison dämpar effektivt det kraftiga illamåendet som ofta uppkommer vid Vestibularisneurit 
• Kortison är ett stresshormon som tros ha viktiga funktioner för att “väcka” hjärnan vid tillstånd av plötsliga skeva signalimpulser och förbereda för en snabb omställningsprocess

I vissa fall är det inte lämpligt att behandla med kortison. Patienter med diabetes kan få försämrade sockervärden och patienter med magsår kan också försämras av kortisonbehandling. 

Kompensationsträning

Den allra viktigaste behandlingen påbörjas så fort den akuta fasen på andra-tredje dygn är över. Det brukar vara när den intensiva karusellkänslan avtagit. Behandlingen är början på din läkningsprocess och innebär huvudrörelser och övningar där du ska fokusera blicken. Genomför övningarna trots att du inte alls uppskattar huvudrörelser utan hellre vill ligga kvar i sängen och vila.

Åksjukemedel bör undvikas helt efter tredje-fjärde dygnet för att inte störa läkningsprocessen.

Till att börja med behöver hjärnan “väckas” för att förstå att balansorganens signalflöden är ändrade. Först när hjärnan har förstått felet kan den börja anpassa sig till den nya situationen. En om-organisation av styrkeförhållandena i balanssinnet blir nödvändig. Denna process sker i viss mån automatiskt med hjälp av det centrala nervsystemet. Men läkningstiden kan förkortas betydligt genom tidiga träningsinsatser.

Efter vestibularisneurit är en sjukskrivningsperiod på en till två veckor, beroende på arbetets typ, behövlig för de flesta. Därefter kan ibland en period med deltidssjukskrivning bli aktuell. Långtidssjukskrivning till vila och fysisk inaktivitet är däremot direkt skadlig. Man kan inte vila sig frisk efter vestibularisneurit.

Hur kan tillståndet förbättras

Betydelsen av tidig rörelseaktivering och balansträning kan inte nog betonas. Rörelser med huvudet kan kännas obehagliga och tröttande på tredje dagen efter ett insjuknande med vestibularisneurit. Men träningen kan vara skillnaden mellan ett snabbt eller fördröjt tillfrisknande. Därför är det mycket värdefullt att få träffa en kunnig sjukgymnast som kan ge instruktioner om särskilda övningar samt stöd och uppmuntran att påbörja träningen.

Hos en minst en tredjedel av de drabbade återkommer ledningsfunktionen i den skadade balansnerven helt inom ett år. Hos övriga kan funktionen i balansnerven förbättras mer eller mindre. Förbättringen av nervfunktionen spelar i regel inte någon roll för återgången till normalt liv. Hjärnan har nämligen stora resurser för att kompensera det minskade inflödet av balanssignaler från den sjuka sidan och att använda strategier för att hantera felimpulser i balanssystemet.

Vanligt med trötthet och nedsatt mental skärpa

Efter en skada på ett balansorgan behöver hjärnan avdela arbetskapacitet till kompensationsprocessen. Därför är det vanligt med trötthet och matthet veckorna efter insjuknandet. Även den mentala kapaciteten är ofta tydligt påverkad, minneskapacitet går ned och man upplever sig disträ. Känslan av att återfå normal balans blir tydligare med tiden men många kan uppleva förbättringen ryckvis som en berg-och-dal-bana, omväxlande dagar av förbättring och försämring.

Typiskt förlopp

Ett genomsnittligt typiskt förlopp vid vestibularisneurit innebär 3 dygn med uttalade symtom och behov av sängläge, 3 veckor med successivt avtagande besvär och i vissa fall upp till 3 månader med lindriga besvär. Uppföljningsstudier har visat att de allra flesta (85%) är helt besvärsfria ett år efter en genomgången vestibularisneurit.

Sena besvär efter genomgången vestibularisneurit

• Många patienter kan uppleva en sekundlång gungkänsla i anslutning till yviga huvudrörelser även flera veckor efter en genomgången vestibularisneurit. Det beror på att balansorganens signaler är olika starka och att hjärnan inte är tillräckligt snabb för att kompensera för skillnaden. Huvudrörelser åt den sjuka sidan medför övergående svårigheter att fokusera blicken. Det känns som att blicken “släpar efter”. Sådana symtom kan minskas med särskild träning Kompensationsträning mer info

• Risken att utveckla Godartad lägesyrsel Kristallsjuka har beräknats till ökad med faktor 7 efter vestibularisneurit, men insjuknandet kan dröja till flera år senare. På något sätt påverkar skadan i nervgrenen balansorganets hinnsäck utriculus. När kristallerna lossnar från hinnsäcken faller de oftast ned i den bakre båggången mer info

• Människor som lever med olika starka balansorgan kan råka ut för perioder med diffus ostadighetskänsla, så kallad De-kompensation. De uppträder framförallt i samband med stress, trötthet och perioder med sömnstörningar mer info

• Balanssystemet och hjärnans centra för ångest är ihopkopplade. Hos en del människor kan psykologiska- och funktionella komplikationer bevara känslan av yrsel och obalans. Symtomen kommer i dessa fall att bero på en komplex blandning av både fysiska och ofysiska, funktionella och betingade orsaker. För att förstå och behandla sådana långdragna yrselstörningar krävs ofta en van yrselspecialist som kan särskilja de fysiska störningarna från de ofysiska och som kan anvisa en väg tillbaka mot normal balans igen mer info

• Efter en period med fel i balansorganen kan hjärnans strategier för balansorientering påverkas. Detta sker även vid andra fel i balansorganen. Hos de flesta människor använder hjärnan balansorganen som favoriserat informationssystem för att orientera balansen. Men om balansorganen framstår som opålitliga kan hjärnan istället börja att använda sig av synintryck som viktigaste källa för hålla balansen. Det kan leda till en ökad överkänslighet för visuella synvillor. Ett rutigt golv som tidigare inte påverkat din uppmärksamhet kan plötsligt leda till en känsla av yrsel, så kallad visuell yrsel