Funktionell yrsel

PPPY Persisterande postural perceptuell yrsel

2021 Mikael Karlberg leg läkare spec ÖronNäsaHals sjukdomar. Docent 

Vad är PPPY eller 3PY

Jo, den nya internationellt vedertagna beteckningen för det som tidigare kallades:

Fobisk postural yrsel – Kronisk subjektiv yrsel – Visuell vertigo – Spänningsyrsel

Dessa olika benämningar används för att beskriva yrsel som inte kan förklaras av någon underliggande skada i balanssystemet eller i kroppen i övrigt. Yrseln är av ostadighetstyp med en rädsla för att tappa balansen och falla. Ofta förekommer också korta attacker av intensiv yrsel, åtföljt av intensivt obehag. Besvären förvärras på vissa platser t e x torg, snabbköp, broar eller situationer t ex restauranger och folksamlingar.

Denna typ av yrsel uppstår ofta som ett följdtillstånd till andra yrselsjukdomar, t e x efter en period med godartad lägesyrsel eller efter balansnervsinflammation Vestibularisneurit. Ibland är denna yrsel en del i en ångest- eller depressionssjukdom.

Vad är orsaken

Redan när man säger ”han/hon är ur balans” för att beskriva att någon mår psykiskt dåligt förstår man att balanssinnet och ”själen” är intimt sammankopplade. Kopplingen går åt båda hållen – yrselsjukdomar kan leda till ångest och depression / ångest- och depressionssjukdomar har ofta yrsel som framträdande symtom. Exakt hur detta går till vet vi inte. Däremot vet vi att balanssystemet har mycket starka förbindelser med de delar av hjärnan som svarar för vårt känsloliv (limbiska systemet).

Besvären uppstår ofta som följd av annan yrselsjukdom t ex godartad lägesyrsel eller vestibularisneurit, som gör att man blir medveten om att man har ett balanssinne eller att balanssinnet blir känsligare. De kan också uppstå efter en period av annan sjukdom eller en period med psykisk belastning eller stress. Ibland är det efter att man ramlat och kanske fått en fraktur som balanssystemet blir ”känsligare”.

Ibland är yrseln en direkt effekt av en ångest- eller depressionssjukdom, vanligen panikångestsyndrom med eller utan agorafobi (torgskräck).

Som framgår av rubriken har läkare och forskare jorden runt nu kommit överens om hur tillståndet ska benämnas. Persisterande innebär att yrseln ska ha funnits länge dvs. minst tre månader. Postural innebär att symtomen är mest framträdande när man står upp. Perceptuell betyder att man ”upplever” sig yr och ostadig utan att utomstående kan finna någon störd balansfunktion.

Denna form av yrsel är, efter godartad lägesyrsel, den vanligaste. Den drabbar vanligen människor i arbetsför ålder och ofta ansvarskännande personer med ett visst behov av kontroll. Den kan ge långvariga besvär om den inte behandlas.

Vad är symtomen

Det mest framträdande symtomet är en känsla av ostadighet när man går och står och en rädsla för att man ska trilla eller se ut att vara berusad. Det är dock mycket sällan som man verkligen trillar och slår sig.

Dessutom uppstår ofta plötsliga sekundkorta attacker av intensiv yrsel åtföljda av obehag. Attackerna och besvären kommer på speciella platser eller i vissa situationer och man börjar undvika dessa. Till slut vågar man inte gå ut ensam. Eftersom man spänner sig för att kontrollera balansen uppstår ofta värk i musklerna i nacken, ryggen och benen. Därmed kan man tro att man fått nackutlöst yrsel. Visuell vertigo innebär att besvären förvärras när man är i komplexa visuella omgivningar t ex stormarknader eller när man gör visuellt precisionsarbete, som att läsa eller arbeta med datorn.

Vad är behandlingen

Framförallt måste en noggrann utredning göras för att påvisa eller utesluta underliggande orsaker till yrsel. Om allvarlig sjukdom utesluts minskar ofta oron och därmed också yrseln. Själv kan man, genom att i ökande utsträckning utsätta sig för de rörelser, platser och situationer som utlöser yrseln, inse att inget farligt händer och därmed ”lära” kroppen att inte överreagera.

Medicinsk behandling med s.k. SSRI-preparat har revolutionerat behandlingen av ångest- och depressionssjukdomar och har ofta en god effekt vid PPPY, även när ångest eller depression saknas. Beteendeterapi ger också bra resultat men det råder stor brist på terapeuter. Om man har mycket muskelspänningar med värk i nacke och rygg kan sjukgymnastik lindra.

Var får man hjälp

I första hand hos familje- eller distriktsläkare. Ofta behövs remiss till öronläkare, hörselläkare eller neurolog för en noggrann utredning om annan kroppslig yrselsjukdom utlöst eller komplicerar tillståndet.

 Yrsel som har psykiska/ psykologiska orsaker

2020 Anders Lundin leg läkare spec neurolog och spec psykiatri. Medicine doktor 

Fobisk yrsel kallas ibland även spänningsyrsel. Det är ett plågsamt och funktionsinskränkande tillstånd som i de flesta fall kan behandlas effektivt. Vårdgivare bör alltid överväga denna orsak när utredningen inte kan påvisa några medicinska orsaker till yrseln. 

I många fall av yrsel finner man vid utredningen inte någon bakomliggande medicinsk orsak till besvären. Ibland hittar man små avvikelser – men som inte står i någon rimlig proportion till symtomens svårighetsgrad eller funktionsnedsättningen. Yrseln kan i dessa fall alltså inte förklaras av någon medicinsk eller neurologisk sjukdom. I yrselsammanhang kallas yrseln då för spänningsyrsel, funktionell yrsel eller numera vanligen Fobisk yrsel. Medicinskt oförklarade symtom, inte bara yrselsymtom, är ett vanligt problem inom alla kliniska specialiteter.

Yrsel och ostadighet är obehagligt och ibland skrämmande. Yrsel, oavsett orsak, utlöser hos många oro och rädsla. Ibland blir rädslan för yrsel – och den kontrollförlust som yrseln leder till – ett större problem än själva yrseln. Yrseln förstärks av oron att den inte ska ge med sig, vilket är typiskt vid fobisk yrsel. Känslan av kontrollförlust kan vara så överväldigande att man känner att man håller på att svimma eller dö. Rädslan styr uppmärksamheten mot symtom i kroppen, vilket förstärker symtomen, och man hamnar lätt i en ond cirkel där yrsel ger upphov till rädsla/spänning och där ökad rädsla/spänning i sin tur ger upphov till mer yrsel.

Olusten kan bli så stark att man drar sig undan sociala situationer som umgänge, bio- och teaterbesök och att gå i affärer – stå i kö kan vara särskilt påfrestande. Hos cirka en fjärdedel av personer med långvarig yrsel är dessa faktorer den dominerande orsaken till yrsel.

I en del fall utgör yrseln en del av en klassisk panikattack och ibland uppträder samtidigt andra typiska symtom på panikattack som hjärtklappning, tryck över bröstet, dimsyn, matthet, darrighet, svimningskänsla, illamående och en stark olust över själva kontrollförlusten. Det är vanligt att man vid dessa tillfällen tror att man ska svimma eller dö eller bli tokig. Ibland mattas intensiteten i attackerna efter en tid och övergår i en mer diffus och ihållande ostadighet som tillfälligt kan accentueras och bli svår att uthärda i sådana situationer som hos många utlöser panikattacker, till exempel i folksamlingar, stora affärer, buss och tunnelbana mm. Ostadigheten upplevs och beskrivs på olika sätt, till exempel som sjögång, gungighet, att man behöver hålla sig i något av rädsla att ramla eller att man måste titta var man sätter fötterna.

Tecken på att oro och rädsla har ett finger med i spelet vid yrsel är alltså om

• yrseln uppträder tillsammans med hjärtklappning, andnöd eller plötslig känsla av matthet
• symtomen leder till att man undviker vissa specifika miljöer och situationer som utlöser yrsel
• man fantiserar om att drabbas av yrsel och målar upp olika mardrömsscenarier för sitt inre.

Ansvarsmedvetna personer med behov av ordning och kontroll utvecklar lättare än andra fobisk yrsel.

De vill ha ordning och kontroll i tillvaron men även på kroppens funktioner. De blir mer än andra störda om de upplever problem med balansen och har svårt att släppa tanken på yrseln. Somliga har lätt att oroa sig för sin hälsa – de är hälsoperfektionister och har svårt att tolerera även små avvikelser i hälsoläget. En enda yrselattack kan alltså väcka så stark ångest att det leder till en ökad uppmärksamhet på kroppens funktioner med en förstärkt yrselupplevelse som följd, vilket ger ännu mer ångest och oro. Sedan fortsätter ångest och yrsel att jaga på och förstärka varandra i en ond cirkel.

Personer med fobisk yrsel uppfattar sig ofta som psykiskt friska och känner sig främmande för eller har svårt att tillägna sig psykologisk behandling som samtalsterapi eller KBT. Men det kan vara svårt att bli kvitt symtomen. Flera undersökningar på senare år har visat att yrsel och ostadighet försvinner hos 2 av 3 personer vid läkemedelsbehandling. Man använder då SSRI-läkemedel som förstärker serotoninsystemet i hjärnan – vanligen Cipralex (escitalopram), cirka 15 mg dagligen – mediciner som också används vid behandling av depression. Under de första veckorna, då Cipralex trappas upp, lägger man till ett milt lugnande medel, vanligen Xanor depot (alprazolam), 0,5-1 mg dagligen. Den lugnande medicinen ges för att motverka de biverkningar – i typfallet en förstärkning av de flesta av de symtom man redan har – som annars regelmässigt uppträder i början av behandlingen. När lugnande medicin ges under så kort tid finns ingen risk att utveckla beroende. Serotoninförstärkande läkemedel (SSRI) är inte beroendebildande.

Behandlingen och återhämtningen från fobisk yrsel är en process som vanligen tar 3 – 6 månader. Först går man igenom symtomen noggrant och analyserar sjukdomsorsaker och utlösande faktorer. Därefter försöker man få kontroll på symtomen med läkemedel. Uppföljningen sker inledningsvis med 4 – 5 veckors mellanrum. Det tar vanligen 2 – 3 månader att hitta helt rätt inställning av läkemedel och dos. När symtomen blivit hanterbara strävar man efter att återuppta de aktiviteter som yrseln förhindrat. Då återvänder också tilliten till den egna balansen efter hand. Målet – som de flesta uppnår – är att bli fri från yrsel, att kunna lita på sin balans och att hitta tillbaka till det liv man levde innan yrseln uppträdde.

Efter sex månaders besvärsfrihet tar man en diskussion om man ska fortsätta behandlingen eller om man ska avsluta den. Om det rör sig om ett förstagångsinsjuknande och livet är stabilt och har ordnat upp sig prövar man i regel att avsluta behandlingen genom att långsamt trappa ut läkemedlet. I annat fall fortsätter behandlingen ytterligare en tid. Man har inte sett några negativa effekter av långtidsbehandling.

Vissa personer med fobisk yrsel är obekväma med att behandlas med psykofarmaka. Många uppfattar psykisk sjukdom som mindre verklig än en diagnos på en kroppslig sjukdom, att det är något vi inbillar oss och som vi skulle kunna undgå om vi bara skärpte till oss. Men det stämmer inte. De psykiska symtomen är lika verkliga som vilka andra symtom som helst och det ligger många gånger utanför den medvetna viljans kontroll att bemästra dem. Vi har en stark önskan till viljemässig kontroll över vårt psyke och vi skäms, inför oss själva och andra, när vi upptäcker att så inte är fallet. Skammen får oss att blunda för våra psykiska tillkortakommanden och i stället fokusera på kroppsliga symtom, som inte upplevs som lika skamliga. Det finns också föreställningar om att psykisk sjukdom innebär dålig prognos. Man ser framför sig människor som spärras in på livstid på mentalsjukhus och framlever sina dagar under ovärdiga former, utan chans till behandling eller bot. Denna föreställning rimmar illa med dagens psykiatri där nya behandlingsmetoder möjliggör ett i allt väsentligt normalt liv för många som fått en psykiatrisk diagnos. En annan felaktig föreställning är att psykisk sjukdom är uttryck för dumhet eller låg intelligens, vilket ibland gör en psykiatrisk diagnos extra svårsmält för den som är framgångsrik i studier eller yrkesliv.

Behandling

Fobisk yrsel ett plågsamt och funktionsinskränkande tillstånd som kan behandlas effektivt. mer info (Yrselcenter Neuropsykiatri)

Internationella referenser

Barany sällskapets internationella diagnoskriterier (engelska)