Yrsel som beror på migränsjukdom Vestibular migrän

2022 Christian Geisler leg läk spec. Hörsel- och Balansrubbningar spec. ÖNH sjukdomar

Sammanfattning Migrän är en vanlig och ärftlig sjukdom. Minst 10% av befolkningen har migrän, det innebär att uppskattningsvis 1 miljon svenskar lider av migrän. Huvudvärk är det mest kända symtomet. Att migrän också är en av de vanligaste orsakerna till yrsel- och balansrubbningar är inte lika känt. 

Typiska symtom är återkommande anfall med balansstörning, illamående och obehag i samband med huvudrörelser. Även övergående hörselsymtom kan förekomma. Migränrelaterad yrsel är yrselsjukdomarnas kameleont eftersom den imiterar alla andra yrselsjukdomar. Oftast förväxlas den med Kristallsjuka och Menieres sjukdom.

Migränyrsel är vanligast i ung medelålder, men kan också börja när menstruationen upphör.

Behandlingen består i första hand av förebyggande insatser och förändringar av livsstilen. Förebyggande behandling är effektivare än att försöka behandla ett pågående yrselanfall. Kunskap om migränrelaterad yrsel är relativt ny och inte särskild spridd i allmän sjukvård.

Vad är migrän?

Migrän är en godartad, vanlig och ärftlig sjukdom relaterad till genetik, kön, oregelbunden livsstil och oregelbundna hormonnivåer. Det är den vanligaste globala neurologiska sjukdomen. 10-15% av befolkningen har migrän men den egentliga andelen kan vara ännu högre då inte alla som söker för huvudvärk och värk över bihålorna får rätt diagnos. Migrän tillhör tio-i-topp listan över de mest invalidiserande sjukdomarna i världen, för närvarande på en 6:e plats (Vos 2015).

Vanligast är migrän i åldersspannet 25-55 år. Minst 15 % av alla kvinnor och 5 % av alla män har migrän. Kvinnor drabbas 1,5 – 5 gånger oftare än män. Barn kan utveckla migränhuvudvärk från 3 års ålder och kan också tidigt i livet utveckla migränrelaterad yrsel.

Den största riskfaktorn för att utveckla migrän, är att en annan familjemedlem har sjukdomen. 

Ett migränanfall kan beskrivas ha fyra faser. 1- Förvarningsfasen uppkommer timmar eller dygn före anfallet. Det innebär ofta förändrad aptit och humörsvängningar. Man kan uppleva ett sug efter choklad, sötsaker eller andra särskilda födoämnen. 2-Aurafasen kan innebära olika neurologiska symtom, allra vanligast är synförändringar som också kallas ögonmigrän. 3-Huvudvärksfasen innebär intensiv huvudvärk som varar mellan fyra timmar och tre dygn. Den kan vara hel- eller halvsidig och beskrivs ofta som pulserande och intensiv. Man blir illamående och det är vanligt att man upplever överkänslighet för ljus och ljud. Nackstelhet, synrubbningar och yrsel kan vara del av ett anfall. Under anfallet väljer de flesta att vila i ett tyst och mörkt rum. 4-Återhämtningsfasen innebär olika avtagande symtom, trötthet, energilöshet, nackstelhet, koncentrationsstörning och sömnstörningar som kan vara flera dygn eller en vecka tills man är helt återställd igen.

Alla människor har förutsättningar att utveckla migrän. Men våra hjärnor har olika trösklar för att utlösa migränsymtom. Hos människor som hittills inte har utvecklat migränsymtom kan man föreställa sig att denna tröskel är mycket högre än hos patienter med en etablerad migränsjukdom.

Vad är orsaken?

Migrän är en hjärnsjukdom. Huvudvärken kan beskrivas som migränens ”skal”. Vad som utgör migränens ”kärna” är ännu oklart. En tidigare använd teori om övergående minskat blodflöde på grund av kramp i de små blodkärlen i hjärnan har numera ersatts av en teori som beskriver överretbarhet i olika delar av hjärnan, hjärnhinnorna och hjärnhinnornas blodkärl. Svensk forskning har visat att neuropeptiden CGRP calcitonin gene related peptide tycks vara central för uppkomsten av migrän (Edvinsson 2021). Om man mäter ämnen i blodet hos migränpatienter under en pågående migränattack genom provtagning i de stora halsvenerna precis där blodet kommer ut från hjärnan, är det bara ökade mängder av CGRP som skiljer sig från blodprov tagna under perioder utan migrän. Sedan tidigare vet vi att det finns många nerver som reglerar känsligheten i örats balans- och hörselorgan. Även i dessa nervsystem är signalsubstansen CGRP. Därför är det troligt att migrän även påverkari balansorganets funktion under ett anfall.. 

Migränhuvudvärk med aura

En tredjedel av alla migränpatienter upplever en aurafas före huvudvärken. Då uppkommer olika komplexa störningar i hjärnan som man ännu inte helt förstår. Oftast pågår aura-symtomen bara under 20-60 minuter och oftast uppkommer de strax innan huvudvärken bryter ut. 

Det vanligaste aura-symtomet är störningar i synfältet. Delar av synfältet påverkas så att man inte kan se. “Myrornas krig”, sicksack-mönster och flimmer påverkar förmågan att kunna se i synfältets kanter eller i synfältets mitt. Det näst vanligaste aura-symtomet är stickningar och domningar i en hand, arm eller kring munnen, i läppar eller tunga. 

Olika delar av kroppen kan upplevas annorlunda än normalt, till exempel kan bakhuvudet plötsligt bli så överkänsligt för beröring, att man inte kan kamma sig där. Även övergående hörsel- och dofthallucinationer kan vara ett aurasymtom. 

Det kan vara svårt att skilja migränaura från symtom på pågående syrebrist i hjärnan “stroke”. Därför bör man alltid uppsöka en akutmottagning för att utreda sådana neurologiska symtom. 

Aura utan huvudvärk

En del migränpatienter får bara aurasymtom utan att det åtföljs av huvudvärk. Detta är vanligare hos äldre än hos yngre. Det vanligaste aura-symtomet utan huvudvärk är så kallad ögonmigrän. Då upplever man återkommande anfall med “myrornas krig”, sicksack-mönster och flimmer som påverkar förmågan att kunna se i synfältets kanter eller i synfältets mitt.

Vad är migränrelaterad yrsel Vestibulär migrän ?

Anfall med migränrelaterad yrsel innebär, precis som vid migränaura, att olika komplexa störningar uppkommer i det centrala nervsystemet och sannolikt även i balansorganen. Troligen uppkommer migränyrsel av en överretbarhet och en felaktig tolkning i de delarna av hjärnan som tar emot signalerna från balansorganen. Balansorganens funktioner har vi idag ganska bra kunskap om. Men hur balansorganen påverkas av ett migränutbrott eller vad som händer i de migränhärjade hjärnområdena som tolkar balansimpulser, vet vi idag fortfarande väldigt lite om.

Yrselsymtomen kan förekomma tillsammans med huvudvärk. Men 40% av patienterna med migränyrsel har ingen huvudvärk alls.

De komplexa störningar i balanssinnet kan sitta i från några minuter till flera dygn. Efter anfallen kan man behöva några ytterligare dygn eller en vecka innan man är helt återställd igen.

I typiska fall har de som utvecklar migränrelaterad yrsel redan tidigare i livet lidit av migrän som främst gett huvudvärk som huvudsymtom.

Migränyrsel är vanligast i ung medelålder, men kan också börja under klimakteriet eller i samband med andra hormonförändringar.

Vår mest typiska patient har ofta en oregelbunden livsstil med inslag av stress, oregelbunden sömn, oregelbundet matintag och beskriver återkommande yrselanfall på lediga dagar och helger. Överkonsumtion av koffein är vanligt. 

Vestibulär migrän – en svår djävul

Flera faktorer gör migränyrsel till den svåraste av alla yrselsjukdomar. Det är den som skapar mest kaos och invaliditet. Migränyrsel medför inga specifika symtom utan istället alla möjliga! Symtomen imiterar alla andra yrselsjukdomar. Förvirrande nog förekommer dessutom en stor samsjuklighet, det vill säga att man utöver migränyrsel dessutom kan utveckla perioder med de andra sjukdomarna. Tidigare eller sekundärt uppkommen ångestsjukdom ökar de plågsamma symtomen ytterligare. En hel del ångest uppkommer dessutom av den okunniga hanteringen i sjukvården. 

De komplexa interaktionerna mellan balansorgan, hörselorgan, hjärnstam och hjärna vid migrän och de samtidiga psykiska och psykologiska faktorerna kan medföra en minst sagt komplex och svårgreppbar symtombild. Frånvaro av huvudvärk ger ingen tydlig vägledning för att det rör sig om en migränsjukdom. Samtidig huvudvärk eller allmän osäkerhet om vad det kan vara, medför ofta att man läggs in för övervakning på en strokeavdelning. Kunskapen om denna vanliga yrselsjukdom är fantastiskt låg i allmän sjukvård. Även många svenska neurologer som ser många patienter med diagnostiserad migrän, tvivlar fortfarande på att tillstånd utan huvudvärk skulle kunna vara migränrelaterade. De allra flesta patienter får därför till att början med fel diagnos och fel behandling. Efter det första yrselanfallet är det allra svårast att ställa diagnosen. Först med upprepade liknande anfall utvecklar sig dett mönster av symtom som tillsammans med livsstilsfaktorer gör diagnosen alltmera uppenbar. Därför används inom international diagnosnomenklatur begreppen “misstänkt” och “säker” vestibulär migrän.

Även behandlingen kan vara utmanande. Få andra sjukdomar kräver en så noggrann kartläggning av den drabbade. De utlösande faktorerna kan vara väldigt specifika. Standardiserade kokboks-behandlingar tenderar att misslyckas. Behandlingen behöver skräddarsys till den drabbade individens utlösande orsaker och förutsättningar att anpassa sin livsstil

 

 

 

Övergående överretbarhet för balansimpulser

Migränrelaterad yrsel innebär en övergående överretbarhet för de egna balansimpulser. Överretbarheten uppstår i de delarna av hjärnan som ska tolka inkommande balansintryck. Normala huvudrörelser känns plötsligt som om de gjordes mycket snabbare och yvigare. Typiska symtom vid migränrelaterad yrsel är uttalade obehag för alla huvudrörelser. Den som drabbats vill ligga blickstilla med huvudet, ibland kan det kännas bättre att ligga åt en särskild sida. Symtomen kan sitta i under några minuter eller under flera dygn.

Hos vissa patienter som håller på att insjukna med ett migränyrselanfall kan en liten yvigare huvudrörelse få anfallet att bryta ut. Den extra inflödet av balansimpulser gör att hjärnan inte längre orkar hålla emot utbrottet, det blir som att ”glaset rinner över”. Insjuknandet i samband med en huvudrörelse bidrar till misstolkningen att det rör sig om kristallsjuka. 

Överretbarhet för andra sinnesintryck

Överretbarheten i hjärnan påverkar med tiden även andra hjärncentra. Därför är det vanligt att man även en överretbarhet för ljus-, ljud- och lukter. Dessutom är det vanligt med en överretbarhet för röriga visuella intryck. Man kan ha svårt att tolerera rutiga mattor, att se på TV eller att scrolla på sin mobiltelefon. Den överretade hjärnan noraliserar ofta långsamt, ibland kan det ta över en vecka innan inkommande sinnesintryck upplevs på ett normalt och hanterbart sätt igen. Under denna period är det lätt att bli åksjuk när man åker buss eller t-bana. 

Vilka är symtomen

Vestibulär migrän medför en bred repertoar av olika yrsel- och balanssymtom.

• Perioder med obalans, illamående och obehagskänsla vid huvudrörelser
• Perioder med lägesrelaterade symtom, det vill säga under yrselanfallet förvärras symtomen ytterligare om man rör huvudet till särskilda lägen.
• Spontana yrselanfall med illamående och balansstörning.
• Samtidiga andra symtom, till exempel överretbarhet för ljus, ljud, lukt eller röriga synintryck
• Samtidiga övergående hörselsymtom 

Yrseln kan uppträda i samband med huvudvärk, men hos många patienter förekommer yrselanfallen helt utan huvudvärk. Migränrelaterad yrsel förekommer i många olika varianter

• spontana yrselanfall där balansfunktionen påverkas (30% av patienterna)
• lägesrelaterade yrselattacker (40%) 
• obehag i samband med alla huvudrörelser (30%)
• illamående (90%) och kräkningar (50%) 
• Ljuskänslighet (70%) 
• huvudvärk (70%) 
• Samtidiga hörselsymtom kan förekomma i ett eller bägge öron (20%).

I typiska fall har de som utvecklar migränrelaterad yrsel redan tidigare i livet lidit av migrän som främst gett huvudvärk som huvudsymtom. Många patienter med vestibulär migrän är födda med ett överretbart balanssinne och undvek karuseller redan som barn. Migränyrsel är vanligast i ung medelålder, men kan också börja under klimakteriet eller i samband med andra hormonförändringar, till exempel förändring av sköldkörtelfunktionen.

Vanliga triggers

Migränrelaterad yrsel har ofta kopplingar till faktorer i livsstilen. Vanliga så kallade triggers är stress och allt som är oregelbundet. Typiskt är att insjukna under helger när man byter livstempo mellan anspänning och vila.

• Högt dagligt intag av koffein
• Anfall efter alkoholintag till exempel rödvin
• Oregelbundet måltidsintag, till exempel att hoppa över lunch
• Exponering för starkt ljus från ljusrör eller från solen
• För lite eller för mycket sömn och förändrat sömnmönster
• Stress, oro och ångest
• Oregelbunden livsstil. Tidsväxling mellan anspänning och avslappning
• Hormonförändringar, menstruation, ägglossning och förändrad ämnesomsättning

 

Vanliga triggers för vestibulär migrän och migränhuvudvärk

• Oregelbundet sömnmönster Det kan räcka med att du sover en timme mer eller mindre än vad du annars gör. Skiftarbete kan vara direkt olämpligt om du vill undvika migrän. Att vakna flera gånger per natt och inte kunna somna om, triggar migrän. 

• Alkohol Triggar migrän inom några timmar p g a histaminutsöndring och ökad halt CGRP i hjärnan. Mest migränutlösande är rödvin, mousserande vin och Champagne på grund av sitt innehåll av sulfiter, flovonoider och tanniner. Varning, om du använder alkohol för att dämpa stress ökar migränrisken dubbelt. Alkoholbruk medför dessutom en urvätskning av kroppen.

• Koffein En kopp kaffe är uppiggande och kan motverka huvudvärk så länge du använder koffein då och då. Svenskarna är ett av världens mest kaffedrickande folk, dricker du kaffe slentrianmässigt bara för att det står framme? Om du överkonsumerar koffein regelbundet sänker det tröskeln för att utlösa migrän och du behöver använda allt högre doser för uppnå uppiggande effekter. Även läsk, te och energidrycker innehåller koffein.

• Starkt ljus En solig dag i fjällen, på havet eller vistelse under flimmrande ljusrörsarmaturer triggar migrän. Skydda dig med solglasögon.

• Oregelbundet matintag När tiden är knapp kan det få dig att hoppa över frukost eller lunch. Men om du lider av återkommande migränyrselattacker ska din första åtgärd vara att leva som Skalman, ta rast när mat- och sovklockan ringer!

• Oregelbundna hormonnivåer I samband med menstruation och ägglossning (kvinnor). Särskilt vanligt är det att utveckla migrän under klimakteriet. Men migrän kan också triggas av förändrade nivåer av sköldkörtelhormon eller testosteron (män).

• Livsmedel Många livsmedel kan utlösa migrän. Framförallt livsmedel som innehåller så kallade biogena aminer, tyramin och fenyletylamin. De förekommer i processat kött till exempel bacon, korv, rökt skinka, rökt fisk och lagrade ostar som Cheddar, Gorgonzola, Roquefort och Camembert, i nybakat nyligen jäst bröd, nötter och citrusfrukter och fermenterade grönsaker som surkål. Olika ämnen utlöser anfallen och det kan vara så att du reagerar på specifika ämnen. Kartlägg därför vad du åt innan migränanfallet bröt ut så kanske du med tiden ser ett mönster som vägleder din kosthållning.   

• Livsmedelstillsatser Glutamat är saltformen av glutaminsyra, en aminosyra som används som smakförstärkare, framförallt i asiatisk och kinesisk matlagning. Livsmedelsindustrin dopar smaklösa halvfabrikat med glutamat och mat med låg proteinhalt kan få en köttig smak. Glutamat förekommer också naturligt i nästan alla grönsaker och i vete och i soja. Nitrat och Nitrit används som konserveringsmedel i korv och charkuterier men finns också naturligt i spenat och selleri. Sulfit används som konserveringsmedel i vin, torkad frukt, surkål, vinäger och ketchup. Alla sötningsmedel till exempel Aspartam, Acesulfame, Saccharinoch och alla tillsatta färgämnen kan trigga migrän.

Att reagera på kända migräntriggande tillsatser i mat har myntat begrepp som “Hot dog-huvudvärk” -huvudvärk som utvecklas inom en timme efter intag av en korv med nitrit och ”Kinarestaurang-syndromet” -huvudvärk, illamående, rodnad och svettningar tjugo minuter efter det att man ätit något som innehåller glutamat. 

• Väderomslag Passerande lågtrycksfronter och åskväder kan orsaka migränanfall. 

• Låg eller oregelbunden fysisk aktivitet. Våra kroppar är designade för att varva fysisk ansträngning och vila. Regelbunden pulshöjande fysisk träning tre gånger i veckan kan förebygga migrän.

• Resor innebär ofta stress, att man måste passa tider och anpassa sömn- och måltidsmönster till resan. Resor innebär en exponering för rörelsesjuka. Snabb- och flygplansmat innehåller ofta mängder av migräntriggers. Flygresor i tryckkabin innebär vätskeförluster som måste ersättas med vatten.

 

• Stress Begreppet stress används i många sammanhang, men det kan beskrivas som en upplevelse av att inte kunna leverera mot de aktuella krav som man upplever. Det kan vara upplevda krav på att prestera i relationer, arbete eller mål man själv har satt upp. Vår digitala livsstil sätter få gränser och medför att våra att-göra-listor blir allt längre och vi blir påminda dygnet runt. Vår kontrollbejakande samhällskultur förleder oss till en känsla att ha kontroll men kontrollen över livet kan upprepade gånger visa sig vara helt obefintlig. Hur bra vi klarar av att springa i detta ekorrhjul utan systematisk vila varierar från person till person. Slutligen kan vi bli så utmattade att vi liknas vid en avbränd tändsticka. Utmattningstillstånd och depression är en ytterligare samsjuklighet som förekommer vid vestibulär migrän.

 

Migränrelaterad yrsel och ångest

Att ångest och störningar i balanssystemet har en nära relation har vi redan lyft. Olika störningar i balanssystemet utlöser mer eller mindre sekundära ångestsymtom. I jämförelse med de andra yrselsjukdomarna verkar just patienter med vestibulär migrän löpa högst risk att utveckla sekundära ångestsymtom (Best 2009)

En undersökning har föreslagit att migränreleterad ångest Migraine-Anxiety-Related-Dizziness “MARD” ska hanteras som en alldeles egen unik ångestsjukdom eftersom den svarar så bra på behandling med serotoninmodulerande läkemedel, så kallade SSRI.

Vestibulär migrän och kristallsjuka

Vestibulär migrän kan medföra symtom som liknar kristallsjuka. Men dessutom verkar patienter som har haft ett skov av vestibulär migrän kunna utveckla “vanlig” kristallsjuka som är snabbt behandlingsbar med re-positionsmanövrar. Det kan bero på att migränyrselanfallet på något sätt skadar otolitorganen så att kristallerna lossnar. Eller så beror sambandet på de drabbade patienternas tendens till delvis eller fullständig avhållsamhet från att göra vanliga huvudrörelser efter ett migränyrselanfall. Men att hålla huvudet stilla påverkar troligen den dagliga omsättningen av balanskristaller. Det leder till att lossnade kristallpartiklar lättare klumpar ihop sig och leder till kristallsjuka. 

Vår enkla rekommendation vid all slags lägesrelaterad yrsel, är därför att på vinst och förlust genomföra en eller två egenmanövrar mot kristallsjuka. Om det snabbt hjälper dig så är det en bekräftelse att det rörde sig om kristallsjuka. Och om manövrar för både bakre och horisontella båggångarna och mot bägge sidor inte alls förbättrar dina symtom, då talar det snarare för att det inte alls rör sig om kristallsjuka.

Klimakteriet

Hos kvinnor är det särskilt vanligt att insjukna med migränrelaterad yrsel under klimakteriet.  Snittåldern för den sista menstruationen menopaus är 51 år. Tiden före och efter den sista menstruationen kallas klimakteriet. Det är en period som kan vara under fem till tio år. Under denna tid ställer kroppen om sig från att vara reproduktiv till en fas när den inte längre kan reproducera sig. När äggstockarna successivt producerar allt mindre östrogen, påverkas flera olika delar av kroppen.

Utöver det kroppsliga åldrande med förändrade hormonnivåer sammanfaller denna tid i livet dessutom ofta med andra utmanande livshändelser som separationer, barn som flyttar hemifrån, sjukdomar inom familjen eller att föräldrar dör. När man talar om klimakteriet fokuseras oftast bara på de kroppsliga symtomen, till exempel svettningar, vallningar och de sömnstörningar det medför. En underskattat livsförändring kommer från humörförändringar, nedstämdhet och en känsla av energilöshet. Utöver den ojämna hormonproduktionen är det därför psykosocial stress, oro och psykisk ohälsa som påverkar livskvaliteten mest under denna del av livet och som ofta utgör triggers som når över tröskeln för att utlösa migränyrsel.

 

Patientfall

mer info

Internationella referenser

Barany sällskapets internationella diagnoskriterier (engelska)