Rehabilitering efter vestibularisneurit och andra skador i ett balansorgan

2021 Christian Geisler leg läkare spec. Hörsel- och balansrubbningar spec ÖNH-sjukdomar Yrselcenter Stockholm

Sammanfattning: Vid vestibularisneurit och andra skador i ett av balansorganen uppkommer ett tillstånd med skeva balansimpulser till hjärnan. Dessa tillstånd kan vara under en begränsad period eller under resten av livstiden.

Vanliga symtom är obehag i samband med huvudrörelser. En upplevelse av eftersläpning eller att man tappar synskärpan under bråkdelen av en sekund. Det kan i sin tur leda till att man minskar sina normala huvudrörelser och sin fysiska aktivitet.

Väckning, anpassning och tillvänjning beskriver de läkande processerna efter vestibularisneurit och liknande tillstånd. Hjärnans läkande processer är dels helautomatiska och dels gynnas de av särskild träning. Att börja träningen tidigt efter skadans uppkomst är avgörande för snabb utläkning. Man kan inte vila sig frisk efter skador i balansorganen.

Texten beskriver utläkningen efter vestibularisneurit och hur Du följs upp för att bedöma utläkningen

Vid vestibularisneurit uppstår en plötslig grav skevhet för balansimpulser. Eftersom ögonen är sammankopplade med balansorganen uppkommer ofrivilliga ögonrörelser, så kallad  nystagmus, mot det starkare friska balansorganet.

 

Statiska symtom

Under de första dygnen efter insjuknandet med vestibularisneurit kommer ögonen att röra sig i sidled. Det medför svårigheter att fokusera blicken och ett synintryck av att omgivningen rör sig som en karusell. Symtomen som uppkommer när man håller huvudet stilla kallas för statiska symtom. 

Dynamiska symtom

Under de första dagarna vill man helst hålla huvudet stilla och blunda, då slipper man se hur omgivningen rör sig. 

Alla huvudrörelser ökar symtomen ytterligare. Framförallt vid huvudrörelser åt skadesidan kommer man att uppleva svårigheter att fokusera blicken, en känsla av att blicken släpar efter och en känsla av kortvarig övergående blindhet. Symtom som uppkommer bara när man gör huvudrörelser kallas dynamiska symtom.

Rehabiliteringens målsättning 

är att få de statiska och dynamiska symtomen att upphöra. Att minska obehagen vid huvudrörelser, förbättra förmågan till synstabilisering i samband med huvudrörelser, minska risken för att falla och att successivt återskapa förtroendet för det egna balanssystemet så att man kan gå och röra huvudet som tidigare igen.

För att balansen ska bli normal igen måste du börja lita på ditt balanssystem igen. Balanssystemet är helautomatiskt. Så länge du tenderar att övervaka och ifrågasätta vad ditt balanssystem presterar, kommer din balans att förbli sämre än tidigare.

Väckning

Till att börja med behöver hjärnan ”väckas” för att kunna begripa att signalflödet av balansimpulser är förändrat. I denna väck-process har vetenskapliga studier pekat ut att stresshormonet kortisol har en viktig roll. Tillräckligt mycket stress tycks vara en viktig faktor i detta skede.

Låg stressnivå och en undvikande och passiv hållning till fysisk aktivitet efter vestibularisneurit ger otillräcklig stress och gynnar därmed inte väck-processen. 

Ett alldeles för stort stresspåslag t e x uttalad ångest är inte heller gynnsamt eftersom det stör hjärnans förmåga till inlärning och omställning. 

Anpassning (Adaptation)

När hjärnan väl har uppmärksammat felet finns förutsättningar att den ska börja anpassa sig till den nya situationen och jämna ut de skeva informationssignalerna s k kompensation. Man skiljer på statisk och dynamisk kompensation.

Statisk kompensation

Statisk kompensation beskriver utläkningsprocesser när man håller huvudet stilla. Denna process sker i stort sett automatiskt. I en frisk hjärna kräver processen inte Din aktiva medverkan.

Redan omedelbart efter insjuknandet med vestibularisneurit börjar det centrala nervsystemet att hämma signalerna från det friska balansorganet.

Det sker genom att hjärnan påverkar nervkärnorna för balansaktivitet i hjärnans stam s k clamping. Syftet är att snabbt minska obalansen mellan de två balansorganens signaler.

Hos patienter med vestibularisneurit som undersöks under de första dygnen kan man ofta påvisa tidig kompensation med clamping. Undersökningstekniken VHIT brukar då kunna påvisa ett minskat impulsinflöde från den friska sidans balansorgan. Bilden visar vänstersidig clamping vid vestibularisneurit höger.

 

Inom loppet av några dagar ökar det centrala nervsystemet hämningen av aktiviteten i den friska sidans balanskärnor, i hjärnans stam. Och ökar aktiviteten på skadesidan. Därmed börjar en om-kalibrering mellan styrkeförhållandet för inkommande balansimpulser.

Kompensationsmekanismerna påverkas av din ålder, mentala kapacitet och även hur pass tränat balanssystemet har varit före insjuknandet.

Under ditt återbesök två eller tre veckor efter insjuknandet kartläggs den statiska kompensationen. Skevheten för balansorganens impulser kan avläsas genom att analysera ögonrörelser. Vid ett normalt utläkningsförlopp kommer de ofrivilliga ögonrörelserna att successivt avta.

Normal statisk kompensation kan dokumenteras när vi ser att dina ögon inte längre rör sig när du håller huvudet stilla.

 

 

 

Dynamisk kompensation

Dynamisk kompensation beskriver förbättringarna i samband med Dina vardagliga huvudrörelser.

Vid vestibularisneurit uppkommer svårigheter att fokusera blicken i samband med huvudrörelser åt skadesidan. Det kan upplevas som att synskärpan försvinner under bråkdelen av en sekund.

Dynamisk kompensation ökar förmågan att stabilisera synfokuseringen i samband med huvudrörelser. Till skillnad från den statiska anpassningen kräver denna process aktiv träning. 

Vestibularisneurit innebär att balanssignalerna blir skeva och olika starka vid huvudrörelser.  Därför måste hjärnans databas inkommande balansimpulser kalibreras om och uppdateras till den nya situationen.

Reservsystemet som hjälper dig att stabilisera blicken

Normalt stabiliseras ögonrörelserna av en nervreflex mellan balansorganen och ögonens muskler, så kallad VOR reflexen. Men när impulserna från det ena balansorganet saknas, fungerar inte reflexen. I stället kan en frisk hjärnan använda sig av ett reservsystem för att stabilisera blicken. Reservsystemet kan generera blixtsnabba ögonrörelser under huvudrörelser och därmed stabilisera blicken i samband med huvudrörelser.

Det är det så kallade saccadsystemet som återställer din förmåga till synfokusering vid huvudrörelser. Systemet genererar blixtsnabba ögonrörelser “saccader”. Dessa ögonrörelser är så snabba att de inte är synliga för ett mänskligt öga. Men med särskilda höghastighets videokameror kan de registreras och därmed kan din dynamiska kompensation bedömas vid återbesöket.

Ju tidigare under en huvudrörelser saccadsystemet aktiveras, ju effektivare blir stabiliseringen av blicken. Genom att mäta hur snabbt de kompensatoriska saccaderna uppkommer kan man uttala sig om hur bra den dynamiska anpassningen fungerar.

VHIT Videoheadimpulsetest är en undersökning som kan registrera huvudrörelser, ögonrörelser och saccader. Genom filmning av ögonen med en höghastighets-videokamera under en snabb huvudrörelse kan man bedöma om ögonen följer med huvudrörelsen (normalt) eller om ögonen släpar efter (talar för en skada av den testade båggången).

En tidig aktivering av reservsystemet för blickstabilisering talar för god dynamisk kompensation

Tillvänjning (Habituering)

När hjärnan har gjort allt för att anpassa sig till de nya förutsättningarna återstår ändå ett ytterligare verktyg för att förbättra Ditt tillstånd.

Det är att successivt vänja sig vid att stå ut med ett skevt signalflöde av balansimpulser. I denna process att acceptera ett balanssystem som inte är lika perfekt som före skadan spelar även psykologiska mekanismer in.

Oro och sömnstörning stör inlärning

Inlärningen av nya strategier och omkalibrering av gamla referenser kräver en tillräcklig mental kapacitet av hjärnan. Det kräver vakenhet och fullgoda tankefunktioner. Ångest, depression och sömnrubbningar stör de läkande processerna. Därför spelar det roll att du har fått en tydlig diagnos, att livshotande sjukdomar har uteslutits, att du känner dig trygg i din situation och har fått sammanhangen förklarade. Och en försäkran att besvären knappast kan bli sämre. Men att en aktiv rehabilitering med utmanande övningar kommer att förkorta konvalescensen.

Viktigt med övningar

Typiska övningar för att gynna en snabbare läkning efter vestibularisneurit är att göra yviga huvudrörelser och att samtidigt fokusera blicken.

Övningarna bör göras i sådan hastighet att ett visst obehag uppkommer. Det är inte alls det man egentligen vill ägna sig åt på 3:e dagen efter en vestibularisneurit eller annan skada i ett balansorgan. Men övningarna kan vara skillnaden mellan ett snabbt eller fördröjt tillfrisknande. 

Därför är det mycket värdefullt att få träffa en kunnig sjukgymnast som kan ge information, instruktioner om lämpliga övningar samt stöd och uppmuntran under träningen. Även om övningarna kan upplevas obehagligt och ge illamående är det alltså inget som är skadligt eller farligt.

Börja träna tidigt

Man börjar att göra sådana övningar på tredje dagen efter insjuknandet. Man ska inte börja för sent med träningen. Man talar om ett “tillfälligt öppet fönster” för en effektiv kompensationsträning under de första dagarna efter insjuknandet i vestibularisneurit.

Fortsatt träning

Efter utskrivningen från sjukhuset är det viktigt att fortsätta träningen. Hjärnan behöver tränas i att tolka de skeva signalerna från balansorganen. Och att träna samordningen av dessa skeva signaler med informationer från övriga delar av balanssystemet t e x inkommande signaler från ögonen och känselkropparna i nacke, fotsulor och stora leder.

Dagliga aktiviteter som hushållsarbete, städning, trädgårdsarbete, utomhuspromenader och inköp i affärer påskyndar tillfrisknandet.

Särskilt bra träning är att plocka ur diskmaskinen och ställa in glas och tallrikar på sin rätta hyllplatser. Eller att ägna sig åt svampplockning i skogen. Utomhuspromenader på ojämnt underlag, många sökande huvudrörelser i alla plan där man fokuserar med blicken på olika föremål och snabba huvudrörelser framåt och nedåt. Även badmintonspel kan rekommenderas. 

Man kan inte vila sig frisk

Den allra sämsta strategi man kan ha efter vestibularisneurit och andra skador i ett balansorgan är att bädda ned sig i sängen och att undvika alla huvudrörelser eftersom de känns obehagliga. Även ett långvarigt bruk av läkemedel som dämpar balansorganens impulser försämrar samtliga steg i läkningsprocessen. Man kan inte vila sig frisk efter vestibularisneurit.

 

 

 

Som en båt med en skadad propeller

Effekterna av ett plötsligt bortfall av signalerna i det ena balansorganet kan liknas vid en båt med dubbla propellrar. Om varvtalet i den ena propellern plötsligt minskar eller helt upphör kommer båten tappa sin raka kurs, få slagsida och åka i en cirkel.

Kompensationsprocesserna kan beskrivas som en rorsman som håller an ett roder. Rodret jämnar ut skillnaden mellan de olika starka propellrarna. Båten återfår sin ursprungskurs trots att propellrarna (balansorganens impulser) har olika stor kraft.

Människor med stor benägenhet att bli åksjuka är särskilt känsliga för störningar i balansorganen. Hos dessa patienter kan man förvänta sig att rehabiliteringen tar något längre tid. Även hos patienter med hög ålder, tidigare hjärnskador, ångestsjukdom eller depression kan man förvänta sig att det tar längre tid att anpassa och vänja sig. För denna grupp är det därför särskilt viktigt att börja tidigt med en riktad kompensationsträning.

Tyvärr händer det att patienter med vestibularisneurit som vårdats på sjukhus skickas hem så fort de själva kan stå på benen. I sämsta fall med en längre tids sjukskrivning, ett recept på dämpande läkemedel och en rekommendation att bara vila. Och att de inte alls får instruktioner om vikten att omedelbart påbörja kompensationsträning.