Patientfall 4. “Virus på balansnerven”

2019 Christian Geisler leg läkare spec. Hörsel- och Balansrubbningar spec. ÖNH- sjukdomar

Isabelle känner redan på förmiddagen att hon inte mår riktigt bra. Inom tio minuter insjuknar hon sedan med snabbt ökande illamående, ostadighet och svårigheter att fokusera blicken.

Det är svårt att läsa men hon upplever inget dubbelseende. Veckan innan har hon varit rejält förkyld med feber i flera några dagar.

 

Symtomen övergår i en intensiv yrselkänsla och karusellkänsla där väggarna snurrar omkring henne från ena till andra sidan. Det känns som ögonen hoppar eller rör sig. Hon blir kallsvettig och kräks säkert fem gånger. Minsta huvudrörelse gör henne mer illamående. Isabelle kan inte längre gå rakt utan sjunker ned på sängen, genom att blunda slipper hon åtminstone se att väggarna snurrar men illamåendet blir kvar. Hon upplever varken huvudvärk, förlamningar eller svårigheter att tala.

På sjukhusets akutmottagning undersöks hon av en jourläkare som nyligen deltagit i en kurs om akut yrsel. Isabelle får med blicken följa undersökarens fingrar, hennes ögonrörelser undersöks med ett par glasögon med tjocka linser och hon får försöka fokusera på läkarens nästipp samtidigt som denne gör små ryckliknade rörelser med hennes huvud. Det tar honom bara några minuter att konstatera att Isabelle lider av en skada på sin högra balansnerv ”virus på balansnerven”. Hon läggs in på vårdavdelningen och får dropp och även en injektion av kortison. Ett stolpiller mot illamåendet har bra effekt och hon somnar till slut.

Efter ett dygn känner hon sig något bättre och kan åtminstone själv ta sig till toaletten med stöd av en sjuksköterska. I samband med alla huvudrörelser känns det dock som om det gungade till några sekunder i huvudet, som om “hjärnan släpar efter två sekunder”. Dessutom är hon väldigt trött och tagen.

På tredje dagen får hon träffa en sjukgymnast. Hon föreslår ett särskilt träningsprogram som ska snabba på hennes tillfrisknande. Övningen innebär att hon ska göra huvudrörelser ganska fort i olika plan och samtidigt fokusera med blicken på olika kryss som hon tejpat upp på väggen framför henne. Inte precis det Isabelle har allra mest lust att göra just nu, hon blir snabbt trött och illamående av övningarna men sjukgymnasten uppmuntrar henne och säger att de är viktiga.

Hon skrivs ut från sjukhuset med ett recept på kortisontabletter för några dagar till. Hon ska vara sjukskriven under en vecka. Istället för att ligga och vila på soffan som hon helst skulle vilja, genomför hon dagliga skogspromenader och genomför de ansträngande övningarna 10 minuter morgon, lunch och kväll. Utöver trötthet upplever hon sig som tankspridd och har svårt att fokusera tankarna. Succesivt blir ändå balansen bättre, vissa dagar upplever hon en klar förbättring. Nästa dag kan hon känna sig lite ostadigare igen.

En vecka efter insjuknandet kommer hon till Yrselcenters mottagning för en uppföljning. Balansen är påtagligt förbättrad nu men hon upplever fortfarande en fördröjningskänsla i samband med vissa huvudrörelser. Dessutom hann hon inte uppfatta all information på sjukhuset. Och det gjordes ingen röntgen av hjärnan. Kan hon verkligen vara säker på att hon inte haft en stroke? Eller en tumör i hjärnan?

Kommentar

Vestibularisneurit beror på att signalerna från det ena balansorganet plötsligt inte når fram till hjärnan. Orsaken anses vara ett avbrott av balansnervens ledningsförmåga. Vad som orsakar detta är inte känt, men en del studier pekar på att det kan vara ett förkylnings- eller herpesvirus som angriper balansnervens vävnad.

Tillståndet tycks kunna drabba vem som helst, men oftast bara en enda gång under livet. Vestibularisneurit är en av de vanligaste orsakerna till yrsel, bara kristallsjuka är en vanligare yrselorsak. Nervskadan kan vara mer eller mindre uttalad. Om illamåendet är uttalat kan det vara svårt att få i sig vätska. Därför krävs ofta en eller några dagars inläggning på sjukhus med vätskedropp och medel mot illamåendet. Kortisonbehandling tros kunna förebygga att balansnerven skadas av svullnaden i sitt förlopp i en trång benig kanal i skallen.

När den värsta yrseln lagt sig efter två dygn, är det viktigt att man börjar träna hjärnan till en om-programmering s k kompensation. Med kompensation menas hjärnans förmåga till omräkning av det nya styrkeförhållandet mellan de två balansorganen.

Det är därför viktigt att röra huvudet aktivt så tidigt som möjligt efter en vestibularisneurit. En bra kompensationsträning kan illustreras med en tur i skogen för att plocka svamp. Då både böjer man huvudet framåt och i sidled samtidigt som ögat fokuserar blicken efter svampen.

Långdraget stillasittande eller sängläge efter en vestibularisneurit fördröjer däremot utläkningen. Medel mot illamående och åksjuka ska användas enbart under de första dygnen när yrseln är som värst. Därefter är det viktigt att dessa medel undviks, de försämrar hjärnans förmåga att kompensera skadan.

 

På yrselmottagningen genomgår Isabelle en särskild utredning s k VHIT mer info. Den kan påvisa en skada i två av det högra balansorganets båggångar. Skadan motsvaras av ett avbrott av den övre grenen av hennes högra balansnerv, en typisk bild för genomgången vestibularisneurit typ 1. Tillsammans med några andra genomförda undersökningar kan hennes farhågor om en allvarlig sjukdom i hjärnan helt avskrivas.

 

Undersökningen kan också bekräfta att hennes träning har haft påtaglig effekt d v s att hennes hjärna har uppfattat och lärt sig kompensera för de skeva balanssignalerna. En stor andel särskilda ögonrörelser s k tidiga Covert-saccader talar för att Isabells hjärna redan en vecka efter insjuknandet använder framgångsrika strategier för att kompensera för felimpulserna. De många covertsaccaderna utförs av ett automatiskt reservsystem för bildstabiliserande ögonrörelser.

Undersökaren kan för Isabelle demonstrera varför omvärlden “hoppar till” under någon sekund när hon gör yviga huvudrörelser åt höger. En videofilm visar henne hur hennes ögon gör en snabb knyckig rörelse under en sådan huvudrörelse s k Covertsaccad och en grafisk illustration hjälper henne att förstå ett fenomen som hon upplevt och funderat mycket kring.

VHIT VideoHeadImpulseTest är en undersökning som förbättrar diagnostiken hos människor med yrsel och skador i balansorganen. VHIT kan diagnostisera om skadan är lokaliserad till den övre (typ 1), nedre (typ 2) eller bägge (typ 3) nervgrenarna.

Vestibularisneurit övre grenen (typ 1) medför en stor sannolik för att insjukna med godartad lägesyrsel kristallsjuka i efterförloppet. Undersökaren ger Isabelle en kort beskrivning om hur och vid vilken tidpunkt på dygnet hon kommer att insjukna då.

VEMP VestibularEvokedMyogenicPotentials är en undersökning som ännu närmare kan kartlägga skador i balansorganens nerver mer info (Balanslaboratoriet)