Patientfall 4. ”Virus på balansnerven”

2021 Christian Geisler leg läkare spec. Hörsel- och Balansrubbningar spec. ÖNH- sjukdomar

Isabelle kände redan på förmiddagen att hon inte mådde riktigt bra. Hon undrade för sig själv om det kunna vara sviter efter hennes feberförkylning en vecka  innan? Vid lunchtid skalade hon potatis i köket. Då insjuknade hon ganska snabbt, inom några minuter med ett snabbt ökande illamående och svårigheter att fokusera blicken. Det gick inte längre at ha skärpan på potatisen. Hon fick ta stöd mot diskbänken och hon kräktes plötsligt i diskhon. .

Symtomen övergick i en intensiv karusellkänsla där hon upplevde att väggarna snurrade omkring henne från ena till andra sidan. Det känns som ögonen hoppade eller rörde sig. Hon blev kallsvettig och fortsatte att kräktes ännu flera gånger tills hon tömt allt maginnehåll. Minsta huvudrörelse gjorde henne ännu mer illamående. Isabelle hade nu uppenbara svårigheter att själv hålla sig upprätt. Bara med sin makes stöd kunde hon ta sig ut till badrummet. Under den korta sträckan upplevde hon en stark känsla att falla mot höger sida. Hon sjönk ihop på badrumsgolvet. 

Genom att blunda slapp hon åtminstone se väggarna som rörde sig runt henne. Hade hon fått en stroke? Hon provade försiktigt att röra armar och ben, det fungerade. Hon upplevde varken huvudvärk, förlamningar eller svårigheter att tala. Maken ringde 112. Ambulanssjukvårdarna kom snabbt och såg omedelbart att Isabelle hade en påtaglig störning i sin balansförmåga. Hon hade stora svårigheter att själv stödja på benen. Efter några korta provtagningar av hennes kroppstemperatur, blodtryck och blodsocker körde ambulansen henne med påslagna blåljus till närmaste akutmottagning.

På sjukhusets akutmottagning undersöktes hon av en jourläkare som nyligen deltagit i en kurs om akuta yrselsjukdomar. Trots att akut yrsel anses som en av de allra svåraste akuta utredningarna kände sig jourläkaren entusiastisk att få använda sina nyvunna färdigheter från kursen.

Isabelle fick med blicken följa undersökarens fingrar, hennes ögonrörelser undersöktes med ett par glasögon med tjocka linser och hon fick försöka fokusera på läkarens nästipp samtidigt som han gjorde små ryckiga rörelser med hennes huvud. Samtidigt stirrade han energiskt på hennes ena öga. Det tog honom bara några minuter att konstatera att Isabelle led av en skada på sin högra balansnerv. 

-Det ser inte inte ut som stroke, jag känner mig säker på att du har en ofarlig skada på din ena balansnerv, meddelade han henne. Det var nog det sista hon kom ihåg från den dagen, sedan somnade hon utmattad. Jourläkaren ordinerade dropp, medel mot illamående och även en injektion med kortison. .

Ett dygn senare kände hon sig något bättre och kunde då själv ta sig till toaletten med stöd av en sjuksköterska. I samband med alla huvudrörelser kändes det som om det gungade till några sekunder i huvudet, som om ”hjärnan släpade efter några sekunder”. Möjligen mest vid huvudrörelser åt höger medan rörelserna mot vänster sida inte medförde samma eftersläpningskänsla.

Nästa dag fick hon träffa en sjukgymnast. Hon föreslår ett särskilt träningsprogram som ska snabba på hennes tillfrisknande. Övningen innebär att hon ska göra huvudrörelser ganska fort i olika plan och samtidigt fokusera med blicken på olika kryss som hon tejpat upp på väggen framför henne. Det är långt ifrån den aktivitet som Isabella önskar sig vid tillfället. Hon blev dessutom snabbt trött och illamående av övningarna. Men sjukgymnasten var påstridig och uppmuntrade henne och menade att träningen var mycket viktigt om hon snabbt ville bli frisk igen.

På tredje dagen efter insjuknandet skrevs hon ut från sjukhuset med ett recept på kortisontabletter. Hon skulle vara helt sjukskriven en vecka och sedan börja halvtid veckan efter.

Helst hade hon velat använda tiden att ligga och vila på soffan hemma. Men p g a av den påstridiga sjukgymnasten gick hon två promenader runt kvarteret de första dagarna och hon bemödade sig också att genomföra de ansträngande övningarna morgon, lunch och kväll.

Utöver trötthet upplevde hon sig tankspridd och att det var svårt att fokusera sina tankar. Hon försökte genomföra ett jobbmöte via telefon men insåg att hon var alldeles för trött och okoncentrerad. Successivt blev ändå balansen bättre.Vissa dagar upplevde hon en klar förbättring. Andra dagar kunde hon känna sig mer ostadig igen.

En vecka efter hennes insjuknande kommer hon nu till Yrselcenters mottagning för en uppföljning. Balansen är mycket bättre och när hon håller huvudet helt stilla känns det som vanligt. Men vid yvigare huvudrörelser åt höger upplever fortfarande en påtaglig fördröjningskänsla och att hon tillfälligt har svårt att se skarpt. .

Dessutom hann hon inte uppfatta all information på sjukhuset. Och varför gjordes ingen röntgen av hjärnan. Kan hon verkligen vara säker på att sjukhuset inte missade en stroke? Eller en tumör i hjärnan eller något ännu värre?

Kommentar

Vestibularisneurit beror på att signalerna från det ena balansorganet plötsligt inte når fram till hjärnan. Orsaken anses vara ett avbrott av balansnervens ledningsförmåga. Vad som orsakar detta är inte känt, men en del studier pekar på att det kan vara ett förkylnings- eller herpesvirus som angriper balansnervens vävnad.

Tillståndet tycks kunna drabba vem som helst, men oftast bara en enda gång under livet. Vestibularisneurit är en av de vanligaste orsakerna till yrsel, bara kristallsjuka är en vanligare yrselorsak. Nervskadan kan vara mer eller mindre uttalad. Om illamåendet är uttalat kan det vara svårt att få i sig vätska. Därför krävs ofta en eller några dagars inläggning på sjukhus med vätskedropp och medel mot illamåendet. Kortisonbehandling tros kunna förebygga att balansnerven skadas av svullnaden i sitt förlopp i en trång benig kanal i skallen.

När den värsta yrseln lagt sig efter två dygn, är det viktigt att man börjar träna hjärnan till en om-programmering s k kompensation. Med kompensation menas hjärnans förmåga till omräkning av det nya styrkeförhållandet mellan de två balansorganen.

Det är därför viktigt att röra huvudet aktivt så tidigt som möjligt efter en vestibularisneurit. En bra kompensationsträning kan illustreras med en tur i skogen för att plocka svamp. Då både böjer man huvudet framåt och i sidled samtidigt som ögat fokuserar blicken efter svampen.

Långdraget stillasittande eller sängläge efter en vestibularisneurit fördröjer däremot utläkningen. Medel mot illamående och åksjuka ska användas enbart under de första dygnen när yrseln är som värst. Därefter är det viktigt att dessa medel undviks, de försämrar hjärnans förmåga att kompensera skadan.

På yrselmottagningen genomgår Isabelle en särskild utredning s k VHIT mer info. Den kan påvisa en skada i två av det högra balansorganets båggångar. Skadan motsvaras av ett avbrott av den övre grenen av hennes högra balansnerv, en typisk bild för genomgången vestibularisneurit typ 1. Tillsammans med några andra genomförda undersökningar kan hennes farhågor om en allvarlig sjukdom i hjärnan helt avskrivas.

 

Undersökningen kan också bekräfta att hennes träning har haft påtaglig effekt d v s att hennes hjärna har uppfattat och lärt sig kompensera för de skeva balanssignalerna. En stor andel särskilda ögonrörelser s k tidiga Covert-saccader talar för att Isabells hjärna redan en vecka efter insjuknandet använder framgångsrika strategier för att kompensera för felimpulserna. De många covertsaccaderna utförs av ett automatiskt reservsystem för bildstabiliserande ögonrörelser.

Undersökaren kan för Isabelle demonstrera varför omvärlden ”hoppar till” under någon sekund när hon gör yviga huvudrörelser åt höger. En videofilm visar henne hur hennes ögon gör en snabb knyckig rörelse under en sådan huvudrörelse s k Covertsaccad och en grafisk illustration hjälper henne att förstå ett fenomen som hon upplevt och funderat mycket kring.

VHIT VideoHeadImpulseTest är en undersökning som förbättrar diagnostiken hos människor med yrsel och skador i balansorganen. VHIT kan diagnostisera om skadan är lokaliserad till den övre (typ 1), nedre (typ 2) eller bägge (typ 3) nervgrenarna.

Vestibularisneurit övre grenen (typ 1) medför en stor sannolik för att insjukna med godartad lägesyrsel kristallsjuka i efterförloppet. Undersökaren ger Isabelle en kort beskrivning om hur och vid vilken tidpunkt på dygnet hon kommer att insjukna då.