Rehabilitering av skeva balansimpulser

 

Yrselcenter_PropellerskadavaensterYrselcenter_kompenserad_propellerskadavaenster

Behandling av vestibularisneurit

Rehabilitering efter skador i balansorganen

2017 Christian Geisler leg läkare spec. Hörsel- och balansrubbningar spec ÖNH-sjukdomar Yrselcenter Stockholm

Sammanfattning: Vid vestibularisneurit och andra skador i ett av balansorganen uppkommer tillstånd med skeva balansimpulser till hjärnan. Dessa tillstånd kan vara under en begränsad period eller under resten av livstiden.

Vanliga symtom är obehag i samband med huvudrörelser. En upplevelse av eftersläpning eller att man tappar synskärpan under bråkdelen av en sekund. Det kan i sin tur leda till att man minskar sina normala huvudrörelser och sin fysiska aktivitet.

Väckning, anpassning och tillvänjning beskriver de läkande processerna efter vestibularisneurit och liknande tillstånd som medför skeva balansimpulser. De läkande processerna är dels helautomatiska, dels underlättas de av särskild träning. Att börja träningen tidigt efter skadans uppkomst är avgörande för snabb utläkning. Man kan inte vila sig frisk efter skador i balansorganen.

Informationsartikeln beskriver utläkningsprocesserna närmare och hur mätningarna på Balanslaboratoriet identifierar och följer utläkningsförloppet hos Dig. 

Att beskriva rehabilitering av skeva balansimpulser på ett lättfattligt sätt är inte lätt. Text- och bildbidrag till detta ämne mottages tacksamt.

 

 

Ensidigt bortfall "vestibularisneurit"

 

Kompenserat_bortfall_hoeger_YRselcenter

 

 

 

Behandling av vestibularisneurit

Rehabilitering efter skador i balansorganen

2017 Christian Geisler leg läkare spec. Hörsel- och balansrubbningar spec ÖNH-sjukdomar Yrselcenter Stockholm

När hjärnan plötsligt utsätts för olika starka balanssignaler från de två balansorganen uppkommer en mängd obehagliga symtom.

Under de första dygnen efter insjuknandet med vestibularisneurit uppkommer stora besvär även när huvudet hålls helt stilla: en känsla av obalans, illamående, svårigheter att fokusera blicken och en känsla av att rummet roterar – s k statiska symtom.

Optokinetic_nystagmus

VNS dag 2 efter vestibularisneurit vänster:  små snabba ögonrörelser åt höger s k nystagmus /Yrselcenter

Vid vestibularisneurit uppstår en plötslig grav skevhet för balansimpulser. Eftersom ögonen är sammankopplade med balansorganen uppkommer snabba yviga ögonrörelser mot det friska örat.

Bilden bredvid visar typiska fynd av ögonrörelser s k nystagmus med snabb fas åt höger hos en stillasittande person med vestibularisneurit i vänster öra.

 

utan VORI samband med huvudrörelser ökar besvären ytterligare.

Det är särskilt svårt att fokusera blicken skarpt i samband med huvudrörelser, en känsla av att ögonen släpar efter uppkommer – s k dynamiska symtom.

 

Rehabiliteringens målsättning är att minska de statiska och dynamiska symtomen. Att minska obehagen vid huvudrörelser, förbättra förmågan till synstabilisering i samband med huvudrörelser, minska risken för att falla och att successivt återskapa förtroendet för det egna balanssystemet så att man kan gå och röra sig som tidigare igen.

Väckning

Till att börja med behöver hjärnan ”väckas” för att kunna förstå att signalflödet av balansimpulser är förändrat. I denna väck-process tror man att stresshormonet kortisol spelar en viktig roll. Tillräckligt mycket stress tycks vara en viktig faktor i detta skede.

En undvikande och passiv hållning till fysisk aktivitet på tredje dagen efter vestibularisneurit ger otillräcklig stress och gynnar därmed inte väck-processen. Men ett alldeles för stort stresspåslag t e x en uttalad ångestreaktion är inte heller bra, det missgynnar hjärnans förmåga till inlärning och omställning.

Anpassning (Adaptation)

När hjärnan väl har uppmärksammat felet finns förutsättningar att den ska börja anpassa sig till den nya situationen och jämna ut de skeva informationssignalerna s k kompensation.

Man skiljer på statisk och dynamisk kompensation.

Statisk kompensation

Den statiska kompensationen beskriver utläkningsprocesser när man håller huvudet stilla. Denna kompensationsprocess sker i stort sett automatiskt och kräver inte den drabbades aktiva medverkan.

Redan omedelbart efter insjuknandet med vestibularisneurit börjar det centrala nervsystemet att hämma signalerna från det friska örat. Det sker genom att lillhjärnan påverkar nervkärnorna för balansaktivitet i hjärnans stam s k clamping. Syftet är att snabbt minska obalansen mellan de två balansorganens signaler.

Kompensation av skada höger balansorgan genom s k clamping YrselcenterHos patienter med vestibularisneurit som undersöks under de första dygnen kan Yrselcenters mätningar utöver att påvisa skadan också påvisa förekomsten av tidig kompensation s k clamping.

Mätningen bredvid illustrerar hur högersidig vestibularisneurit typ 3 kompenseras genom att det friska balansorganet vänster minskar sin aktivitet i mellersta båggången något.

 

Kompensation_BergeniusInom loppet av några dagar ökar det centrala nervsystemet hämningen av aktiviteten i den friska sidans balanskärnor, i hjärnans stam. Och ökar aktiviteten på skadesidan.

Därmed börjar en om-kalibrering mellan styrkeförhållandet för inkommande balansimpulser.

Kompensationsmekanismerna påverkas av den drabbades ålder, mentala kapacitet och även hur pass tränat balanssystemet har varit före insjuknandet.

 

Nystagmusminskning_efter_vestibularisneurit_Yrselcenter

VNS dag 7 efter vestibularisneurit vänster: Ögonens snabba rörelser s k nsytagmus har stannat av /Yrselcenter

Balansorganens impuls-skevhet kan avläsas genom att analysera ögonrörelser. Vid ett normalt utläkningsförlopp kommer de ofrivilliga ögonrörelserna att successivt avta.

En undersökning av en stillasittande patient som påvisar stillastående ögon talar för en god statisk anpassning. Undersökningen genomförs med VNS eller VNG.

 

Ett annat sätt att minska signal-skevheten uppnås genom att bägge ögon roterar runt sin axel åt friska sidan s k cyklo-rotation av ögonen. Detta får dock den biverkan att den sjuke kommer att uppfatta raka linjer som sneda.

YrselcenterSubjektivVisuellHorisont.Genom att mäta den subjektiva visuella uppfattningen av linjer kan man värdera om även ögonens cyklo-rotation har börjat avta.

Om den undersökte uppfattar raka linjer som helt raka talar detta för en god statisk anpassning. Undersökningarna kallas SVV SVH och utfördes vid Ditt första besök och vid kontrollbesöket.

 

 

Dynamisk kompensation

Kompensationsrorelsermedhuvudet_YrselcenterDen dynamiska anpassningen beskriver förbättringarna för de situationer när den drabbade rör sitt huvud.

Vid vestibularisneurit uppkommer svårigheter att fokusera blicken i samband med yviga huvudrörelser. Det kan upplevas som att synskärpan försvinner under bråkdelen av en sekund.

Dynamisk anpassning ökar förmågan att stabilisera synfokuseringen i samband med huvudrörelser.

 

Till skillnad från den statiska anpassningen kräver denna process aktiv träning. Efter vestibularisneurit kommer balanssignalerna inte vara desamma som tidigare i samband med huvudrörelser. Därför måste hela den databas för jämnvikten för inkommande balansimpulser kalibreras om och uppdateras till den nya situationen.

Normalt stabiliseras ögonrörelserna av en nervreflex mellan balansorganen och ögonens muskler s k VOR reflexen. Men när impulserna från det ena balansorganet saknas fungerar inte reflexen. I stället kommer hjärnan att använda ett reservsystem för att stabilisera blicken s k saccad-systemet för ögonrörelser. När det väl har aktiverats kommer automatiska blixt-snabba ögonrörelser att kunna stabilisera synskärpan i samband med huvudrörelser. De snabba ögonrörelserna kallas saccader.

Ju tidigare under en huvudrörelser saccadsystemet aktiveras, ju effektivare blir blick-stabilseringen. Genom att mäta hur snabbt de kompensatoriska saccaderna uppkommer kan man uttala sig om hur bra den dynamiska anpassningen fungerar.

VHIT Videoheadimpulsetest är en undersökning som kan registrera huvudrörelser, ögonrörelser och saccader. Genom filmning av ögonen med en höghastighets-videokamera under en snabb huvudrörelse kan man bedöma om ögonen följer med huvudrörelsen (normalt) eller om ögonen släpar efter (talar för en skada av den testade båggången).

VHIT balanslaboratoriet

VHIT-registrering av 20 huvudrörelser åt höger påvisar en skada i höger balansorgan. Men också en effektiv aktivering av saccadsystemet, med många s k Covertsaccader redan under huvudrörelsen.

 

God_kompensation_VHIT_Yrselcenter

En tidig aktivering av reservsystemet för blickstabilisering talar för god dynamisk kompensation

Tillvänjning (Habituering)

När hjärnan har gjort allt för att anpassa sig till de nya förutsättningarna återstår ändå en ytterligare teknik för att förbättra tillsåndet.

Det är att successivt vänja sig vid att stå ut med ett skevt signalflöde av balansimpulser. I denna process att acceptera ett balanssystem som inte är lika perfekt som före skadan spelar även psykologiska mekanismer in.

Trötthet och ångest stör inlärning

Inlärningen av nya strategier och omkalibrering av gamla referenser kräver en tillräcklig mental kapacitet av hjärnan. Det kräver vakenhet och fullgoda tankefunktioner s k kognitiva funktioner. Ångest, trötthet och depression stör effektivt de läkande processerna. Därför är det viktigt att den yrseldrabbade omhändertas i en trygg miljö, får en tydlig diagnos och får sammanhangen kring de obehagliga symtomen förklarade. Och en försäkran att besvären knappast kan bli sämre. Men att en aktiv rehabilitering med utmanande övningar kommer att förkorta konvalescensen.

Viktigt med övningar

Yrselcenter_Kompensationstraning_av_skeva_balansimpulserTypiska övningar för att gynna en snabbare läkning efter vestibularisneurit är att göra yviga huvudrörelser och att samtidigt fokusera blicken.

Övningarna bör göras i sådan hastighet att ett visst obehag uppkommer. Det är inte alls det man egentligen vill ägna sig åt på 3:e dagen efter en vestibularisneurit eller annan skada i ett balansorgan. Men övningarna kan vara skillnaden mellan ett snabbt eller fördröjt tillfrisknande.

 

Därför är det mycket värdefullt att få träffa en sjukgymnast som kan ge information, instruktioner om lämpliga övningar samt stöd och uppmuntran under träningen. Även om övningarna kan upplevas obehagligt och ge illamående är det alltså inget som är skadligt eller farligt.

Börja träna tidigt

Man börjar att göra sådana övningar på tredje dagen efter insjuknandet, ibland är man då fortfarande kvar på sjukhuset. Man ska inte börja för sent med träningen. Man talar om ett ”tillfälligt öppet fönster” för en effektiv kompensationsträning under de första dagarna efter insjuknandet i vestibularisneurit.

Fortsatt träning

Efter utskrivningen från sjukhuset är det viktigt att fortsätta träningen. Hjärnan behöver tränas i att tolka de skeva signalerna från balansorganen. Och att träna samordningen av dessa skeva signaler med informationer från övriga delar av balanssystemet t e x inkommande signaler från ögonen och känselkropparna i nacke, fotsulor och stora leder.

manplockarsvamp

Dagliga aktiviteter som hushållsarbete, städning, trädgårdsarbete, utomhuspromenader och inköp i affärer påskyndar tillfrisknandet.

En särskilt bra träning är att ägna sig åt svampplockning i skogen: Utomhusgång på ojämnt underlag, många ivrigt sökande huvudrörelser i alla plan där man fokuserar med blicken på olika föremål och snabba huvudrörelser framåt och nedåt för att plocka upp svampfynden. Även badmintonspel kan rekommenderas.

 

Man kan inte vila sig frisk

Den allra sämsta strategi man kan ha efter vestibularisneurit och liknande skador i ett balansorgan är att bädda ned sig i sängen och att undvika alla normala huvudrörelser eftersom de känns obehagliga. Även ett långvarigt bruk av läkemedel som dämpar balansorganens impulser försämrar samtliga steg i läkningsprocessen. Man kan inte vila sig frisk efter vestibularisneurit.

Yrselcenters balanssjukgymnast kan kartlägga vilka huvudsakliga strategier man använder sig av efter en genomgången vestibularisneurit. När man blivit medveten om sina undvikande strategier kommer träningen gynna de vinnande koncepten för en snabb kompensationen.

 

 

 

Yrselcenter_PropellerskadavaensterYrselcenter_kompenserad_propellerskadavaenster

Som en båt med en skadad propeller

Effekterna av ett plötsligt bortfall av signalerna i det ena balansorganet kan liknas vid en båt med dubbla propellrar. Om varvtalet i den ena propellern plötsligt minskar eller helt upphör kommer båten tappa sin raka kurs, få slagsida och åka i en cirkel.

Kompensationsprocesserna kan beskrivas som en rorsman som håller an ett roder. Rodret jämnar ut skillnaden mellan de olika starka propellrarna. Båten återfår sin ursprungskurs trots att propellrarna (balansorganens impulser) har olika stor kraft.

Människor med stor benägenhet att bli åksjuka är särskilt känsliga för störningar i balansorganen. Hos dessa patienter kan man förvänta sig att rehabiliteringen tar något längre tid. Även hos patienter med hög ålder, tidigare hjärnskador, ångestsjukdom eller depression kan man förvänta sig att det tar längre tid att anpassa och vänja sig. För denna grupp är det därför särskilt viktigt att börja tidigt med en riktad kompensationsträning.

Tyvärr händer det att patienter med vestibularisneurit som vårdats på sjukhus skickas hem så fort de själva kan stå på benen. I sämsta fall med en längre tids sjukskrivning, ett recept på dämpande läkemedel och en rekommendation att bara vila. Och att de inte alls får instruktioner om vikten att omedelbart påbörja kompensationsträning.

Till Kompensationsträningen.

Denna text behandlar ett svårt och krångligt ämne. Vill Du kommentera eller förbättra texten?