Patientfall 9. Migränrelaterad yrsel
2023 Christian Geisler leg läkare spec. Hörsel- och Balansrubbningar spec. ÖNH- sjukdomar Yrselcenter Stockholm
Charlotta vaknade till en perfekt skiddag. Efter ett lätt snöfall under natten bjöd morgonen på en klarblå himmel med strålande sol. Hela förmiddagen kunde hon njuta av underbar utförsåkning i ett gnistrande vitt snölandskap.
Det här var första dagen på Charlottas välförtjänta skidsemester. Annars arbetade hon som sjuksköterska på storstadens sjukhus. När hon swishade ner för de soliga backarna denna förmiddag hade hon ingen aning om att fjällresan snart skulle övergå i ett flera dygn långt yrselanfall och en obehaglig och utsatt erfarenhet av att själv vara patient i sjukvården.
Vid lunchtid hade hon och hennes sällskap slagit sig ned på en uteservering i skidbacken. Det var när hon reste sig upp från bordet som hon plötsligt kände hur det svajade till och det blev svårt att fokusera klart. Världen omkring henne rörde sig på något sätt. Dessutom kändes det som att hon skulle falla omkull. Det hjälpte inte heller att sitta ned igen. Ett obehagligt och snabbt ökande illamående sa henne att hon snart skulle behöva kräkas.
Hon kunde visserligen stå på sina ben men bara med ansträngning och stöd av en kamrat kunde hon ta sig tillbaka till hotellet. Vilken tur att hotellet låg bara några hundra meter längre ned i backen.
På hotellrummet kräktes hon upprepade gånger. Inredningen snurrade omkring henne som en karusell. Hon blev kallsvettig men upplevde ingen huvudvärk eller förlamning i ansikte eller resten av kroppen. Alla huvudrörelser ökade illamåendet och snurrandet påtagligt. Hon blev liggande i sin säng och försökte bara hålla huvudet så stilla som möjligt. Det kändes lite bättre att blunda, då slapp hon i alla fall se hur väggarna snurrade runt henne.
När hennes tillstånd inte förbättrades till senare på eftermiddagen ringde hennes kamrater efter ambulans. Hon minns särskilt hur illamående hon blev av den skumpiga timslånga bilfärden ner för de vindlande fjällvägarna. Ändå hade hon fått medicin mot illamående.
På sjukhuset gjordes först olika undersökningar av hennes blodtryck och hjärta. Sjuksköterskan satte ett drop på Charlottas vänstra arm.
Timmarna på akutmottagningen gick men yrseln förbättrades inte. Helst ville hon ligga på vänster sida för då blev yrseln något lindrigare. Besvärsfri blev hon inte. Huvudrörelser åt höger förvärrade däremot hennes tillstånd. Hon fick flera gånger be personalen att släcka den vassa lysrörsbelysningen i taket. Ljuset på den här akutmottagningen var verkligen ovanligt obehagligt och irriterande. – Hade de inte vett att laga trasig utrustning här på landsbygden? Hon kunde visserligen ta sig själv till och från toaletten men hon behövde ta stöd mot väggarna.
På kvällen genomfördes en skiktröntgen av hjärnan. Man ville utesluta stroke. Själv var hon inte så orolig för stroke. Hon kände till stroketestet “AKUT” – Ansikte-Kroppsdelar-Uttal-Tid och hon hade redan själv testat sig flera gånger, det fungerade som det skulle. Hon kunde utan svårigheter grimasera, vissla, uttala svåra ord rätt och röra på armar och ben. Men från sin grundutbildning mindes hon att man i sällsynta fall även kunde ha stroke i lillhjärnan och då påverkas inte kroppens motorik och känsel.
Nästa morgon fick hon beskedet att röntgenundersökning hade utfallit normalt. Nu började avdelningsläkaren intressera sig för hennes tillstånd. Hon fick ha på sig särskilda glasögon med tjocka linser. I glasögonen fanns också små lampor som lyste på hennes ögon. Läkaren vände och vred på hennes huvud samtidigt som han intresserat följde hennes ögonrörelser. Hon fick ligga bakåt, sitta upp och vrida huvudet åt olika håll. Alla huvudrörelser var obehagliga men allra sämst var det när hon tvingades att ligga ned och att hålla huvudet mot höger sida. Efter tre sådana huvudvridningar kräktes hon plötsligt oannonserat rakt ut över golvet. Den förskräckte läkaren hann nätt och jämt rygga tillbaka för att slippa bli nedstänkt. Sedan avstod han från att genomföra flera undersökningar. Charlotta skämdes men tröstade sig med att hon själv blev lika förvånad över den häftiga reaktionen.
Ett dygn senare började hon må mycket bättre och hon hade kunnat gå omkring på avdelningen utan att behöva ta stöd. Huvudrörelser gjorde henne däremot fortfarande illamående, det kändes som att ögonen släpade efter. När hon skrevs ut från sjukhuset gav läkaren henne en utskrift från en webbplats som handlade om kristallsjuka. Hon instruerades att göra en särskild manöver tre gånger varje dag. Manövrarna skulle få bort lösa kristaller som hade satt sig fast i hennes högra balansorgan.
Under en hel vecka genomförde hon manövrarna enligt föreskrift. Manövrarna gjorde henne väldigt illamående de första dagarna och vid ett tillfälle behövde hon kräkas igen. Men hon stålsatte sig att följa läkarens rekommendationer. Sedan förbättrades hennes tillstånd successivt och lagom till hennes första arbetsdag efter semester, var hon så gott som helt återställd igen.
På Yrselcenter
Nu har Charlotta remitterats till Yrselcenters mottagning för att utreda flera liknande yrselanfall. Hittills har hon haft fem stycken. Det senaste anfallet bröt ut för för fyra dagar sedan och hon har fortfarande inte hämtat sig helt. Redan när jag hämtar upp henne i väntrummet ser jag hur hon undviker att göra normala huvudrörelser. Istället för att vrida huvudet vrider hon axlarna och kroppen. Hon håller en kräkpåse i beredskap i handen och berättar att alla huvudrörelser fortfarande känns mycket obehagliga. Under färden med t-bana till Yrselcenters mottagning blev hon särskilt åksjuk och illamående.
Hennes husläkare hade till att börja med föreslagit att ett fel i hennes nacke kunde vara orsaken till yrseln. Hon hade därför fått börja med regelbundna behandlingar hos en sjukgymnast och också blivit undersökt av en ortoped som utredde henne med en magnetkamera av nacken. Undersökningen kunde visserligen påvisa flera tecken på förslitning och att en av diskarna mellan de översta nackkotorna var något mer än normalt sammanpressad men sammantaget bedömdes den som normal för hennes ålder.
Efter att ha insjuknat med yrsel tidigt en morgon efter att ha satt sig upp i sängen, skickades hon tillbaka till sjukgymnasten för att genomföra nya manövrar mot kristallsjuka. Men manövrarna gjorde henne bara ännu mera illamående och de förbättrade inte alls hennes yrselbesvär. Hon bestämde sig för att inte utföra dem igen under pågående anfall.
Kartläggning av yrselanfall
Hennes anfall hade börjat olika tider på dygnet. Ofta, men inte alltid, hade anfallen börjat i anslutning till en yvig huvudrörelse t e x i samband med sit-ups på lunch-gympan eller när hon lutat sig framåt för att knyta skorna.
Anfallens längd hade varit olika. Vid två tillfällen varade anfallen bara 20 minuter men vid det senaste tillfället hade hon varit tvungen att ligga kvar i sängen i nästan tre dygn.
Oftast hade Charlotta insjuknat på lediga dagar eller lediga helger. Vid två tillfällen började yrseln på lördag förmiddag efter att hon sovit ikapp och därmed sovit två timmar längre än hon annars brukade göra.
Fjällsjukhusets takarmatur hade nog trots allt inte varit trasig. Överkänsligheten för ljusrörsbelysning och annat starkt ljus hade återkommit vid två yrselanfall till och då hade hon dessutom inte kunnat tåla barnens gälla röster. Sedan dess har hon förstått att hon under anfallen behöver hitta ett vilrum som är både mörkt och tyst.
Efter ett av yrselanfallen kunde hon inte se på TV. De rörliga bilderna på skärmen gjorde henne så illamående att hon helt fick avstå från att se på TV och att scrolla bilder i sin telefon under en vecka. Till och med ett rutigt tapetmönster i en inredningsbutik fick henne att bli rejält illamående. Det tyckte hon var väldigt egendomligt, så hade hon aldrig tidigare reagerat.
Under anfallen hade hon helst velat ligga ned på rygg och hålla huvudet helt stilla. Minsta huvudrörelse brukade öka yrseln och illamåendet. Med tiden har hon börjat känna igen ett mönster där det oftast hade varit bäst att ligga ned med huvudet vridet något åt vänster. Huvudvridningar åt höger sida brukade däremot alltid förvärra hennes yrsel.
Förmågan att gå hade påverkats olika mycket i samband med attackerna. Ofta räckte det att ta stöd men hon hade aldrig blivit så påverkad att hon hade behövt krypa.
Anfallen hade också medfört andra underliga symtom. Vid två tillfällen utvecklade hon en ganska måttlig dov huvudvärk över bakhuvudet samtidigt med yrseln. I samband med ett annat anfall upplevde hon känslan av ett diffust lock för sitt ena öra. Lockkänslan varade en halv dag, sedan försvann den lika plötsligt igen.
Under de senaste månaderna hade hon dessutom upplevt konstiga ögonfenomen vid två tillfällen. Vid dessa tillfällen upplevde hon inte yrsel. Synfältet hade då plötsligt förändras så att hon inte såg klart i kanterna, det omvandlades till ett flimrande ”myrornas krig” med vassa konturer. Då blev det svårt för henne att läsa men för övrigt upplevde hon inga särskilda besvär. Efter 15-20 minuter hade synförändringarna försvunnit igen.
Kartläggning av balanssinne och livsstil
Charlottas balanssinne har alltid varit väldigt känsligt och hon har alltid haft lätt för att bli åksjuk. Som barn minns hon hur ofta fick stå och vänta på sina kompisar som åkte karusell på tivoli. Hon klarade inte av att åka karusell, då kräktes hon. Även gungor hade hon avstått från.
Med ökande ålder hade hennes åksjukebenägenhet inte avtagit. Hon kunde fortfarande inte sitta i baksätet på en bil. För att slippa bli bilsjuk behövde hon vara den som själv satt vid ratten. Även resor med X2000 brukade hon konsekvent undvika..
Charlotta är 52 år och arbetar som sjuksköterska på en av storsjukhusets vårdavdelningar. Anställningen medför skiftarbete med oregelbundna arbetstider. Vissa dagar arbetar hon mellan kl 07-16 och andra dagar mellan kl 13.30 till 21.00. Det har påverkat hennes sömnmönster så att det blir ganska oregelbundet.
Före morgonpassen ringer väckarklockan kl 05.30, då är hon sällan utvilad eftersom hon helst sitter framför TVn till kl 23 för att följa sina favoritserier. Efter kvällspassen kan hon ha svårt att komma till ro och att somna in före midnatt. Hennes ryckiga arbetstider medför en återkommande sömnskuld. Bara tack vare lediga dagarna och lediga helgerna kan hon sova ikapp. Då brukar hon istället sova minst tio timmar istället för sex.
Varje morgon börjar med att Charlotta brygger sin första kopp kaffe. Man kan lugnt påstå att hon är beroende av koffein för hon behöver åtminstone sex rejäla koppar starkt kaffe per dag. Dessutom piggar hon ofta upp sig med en burk energidryck på när hon börjar känna sig trött på eftermiddagen. Hennes normala måltidsdryck är Coca cola. Sammantaget blir det en hel del koffein per dag. Det är hon medveten om. Men koffein bruket är en mångårig vana och hennes kropp verkar ju inte må dåligt av det. Dessutom har hon läst att regelbunden koffein konsumtion faktiskt kan förebygga vissa sjukdomar.
Om tiden blir knapp prioriterar hon patientarbetet före sina egna behov. Det förekommer därför ganska ofta att att hon hoppar över matraster, luncher eller kvällsmåltider för att hinna uträtta allt arbete. En hel del måltider kommer därmed att ersättas av en snabb kopp kaffe, några kex eller en söt chokladbit.
Som tonåring hade hon ofta huvudvärk. Då fick hon kraftig huvudvärk, kräktes och behövde vila i mörka rum eftersom hon då också var känslig för ljus. Först när en kopplingen till hormonförändringar uppmärksammades av en barnneurolog, fick hon diagnosen migrän. Då var hon 16 år. Migränanfallen brukade alltid bryta ut på menstruationens första dag. Då fick hon också veta att migrän förekom hos väldigt många släktingar på sin fars sida. Både hennes far, farfar och farfarsfar hade lidit av migränhuvudvärk. Hennes egna migränbesvär upphörde helt efter gymnasiet. Under de senaste 30 åren kan hon inte minnas mer än några enstaka dagar där hon haft kraftig huvudvärk. Sedan ett halvår har hon inga menstruationer, Charlotta har uppnått klimakteriet.
Undersökning
Charlottas ögonrörelser undersöks. Hon får sätta på sig en mask som filmar hennes ögon med infrarött ljus. Videobilderna sänds till två skärmar, där kan jag följa ögonens rörelser i detalj. Ett dataprogram omvandlar dessutom rörelserna till färgglada kurvor.
Undersökningen påvisar normala ögonrörelser när hon sitter upp. Men när jag fäller undersökningsstolen bakåt så att hon hamnar i ryggläge kan jag notera onormala ögonrörelser. Ögonrörelserna är på ett sätt när hon ligger med huvudet åt vänster men ökar och blir precis tvärtom när huvudet vrids mot höger sida.
Alla andra undersökningen av hennes balanssystem är normala. Jag kan snabbt utesluta kristallsjuka, skador i balansorganen och i de nervkärnor som ansvarar för balanssignaler.
Jag berättar att hon har beskrivit typiska symtom och typiska livsstilsförhållanden för migränrelaterad yrsel. Att samma sjukdom som gav henne anfall med huvudvärk nu har återkommit återkommit i en ny skepnad och att hon uppfyller de internationella symtomkriterierna för sjukdomen. Och att jag har flera behandlingsförslag som kommer att glesa ut anfallen eller få dom att upphöra helt.
Kommentar
Migrän är en vanlig sjukdom relaterad till genetik, kön, oregelbunden livsstil och andra oregelbundenheter framförallt hormoner. Vanligast är migrän i åldersspannet 25-55 år. Ofta finns en koppling till stress och sömnrubbningar.
Efter det första yrselanfallet är det svårast att fastslå diagnosen. Först med antalet återfall utvecklar sig ofta ett symtommönster som tillsammans med livsstilsfaktorer gör diagnosen uppenbar.
Typiskt för migränrelaterad yrsel är att det medför en påtaglig överkänslighet för balansorganens impulser. Den normala känsligheten ökar plötsligt dramatiskt. Man kan föreställa sig att en normal huvudrörelse plötsligt upplevs som att man gjorde den 250 gånger snabbare. Sedan kan det ta flera dagar innan känsligheten återgår till en normal nivå.
Många med vestibulär migrän har en medfödd överkänsligheten för balansimpulser och beskriver en barndom med åksjuka och att de undvek karuseller redan som barn. Även i vuxen ålder blir de lätt åksjuka och kan ha svårt att åka bil sittande i baksätet. Idag tror man att migränrelaterade samordningsstörningar av sensorisk information via ögonen, balansorganen och känselkropparna förklarar denna uttalade benägenhet för åksjuka.
Migränrelaterad yrsel innebär en tillfällig överkänslighet i de delarna av hjärnan som tar emot intryck från balanssinnet. I typiska fall sprider sig överkänsligheten även till andra delar av hjärnan som tar emot andra sensoriska intryck. Det är de delarna av hjärnan som läser av syn-, ljus-, lukt- eller hörselintryck.
En typisk patient med migränrelaterad yrsel på Yrselcenters mottagningar är en medelålders kvinna i klimakteriet som tidigare i livet har haft en migränsjukdom med s k aura. Med aura menas komplexa störningar i hjärnans funktioner med olika neurologiska symtom som uppträder innan huvudvärken bryter ut. Migränrelaterad yrsel kan ses som en enda lång migränaura som medför komplexa störningar i många av hjärnans nervcentra. Huvudvärk behöver däremot inte förekomma samtidigt.
En typisk patient har ofta en oregelbunden livsstil avseende matintag och insjuknar ofta med yrselattacker på lediga helgdagar när de har sovit en eller två timmar mer än vad de annars brukar göra.
Överkonsumtion av koffein är inte ovanligt.
Migränrelaterad yrsel
- är den vanligaste orsaken till återkommande spontana yrselattacker
- medför ofta lägesrelaterade yrselsymtom och förväxlas därför ofta med godartad lägesyrsel ”kristallsjuka”.
- kan börja efter en yvig huvudrörelse och förväxlas därför med godartad lägesyrsel “kristallsjuka”
- kan uppträda på många olika sätt. T e x med spontana yrselattacker (30% av patienterna), lägesrelaterade yrselattacker (40%), perioder med uttalade obehag i samband med huvudrörelser (30%). Samtidigt illamående (90%) och kräkningar (50%) är mycket vanligt. Ljuskänslighet (70%) och huvudvärk(70%) förekommer hos många. Samtidiga hörselsymtom kan förekomma i ett eller bägge öron (20%)
- avslappning efter föregående psykisk eller fysisk stress är ofta utlösande. Därför är migränsymtom särskilt vanliga på fredag kvällar och under helger. Typiskt är att insjukna under lördag- och söndag mornar när man har sovit längre än vad man annars gör
- kan ge precis samma symtom som Menieres sjukdom men patienter med migränrelaterad yrsel kommer över tid inte att utveckla en ensidig hörselnedsättning.
- kan imitera åksjuka och sjösjuka
- kan troligen trigga ett insjuknande av ”vanlig” kristallsjuka
- kan ge strokeliknande neurologiska symtom t e x övergående talsvårigheter, känselbortfall, förlamningar, överkänslighet för hudberöring. Om man utvecklar sådana symtom från nervsystemet bör man utredas på en akutmottagning för att utesluta begynnande skador i hjärnan som behöver blodproppslösande behandlingar.
Charlottas yrselanfall upphörde efter en livsstilsomställning till ett sundare och ett mer regelbundet leverne. Hon kunde byta till en arbetstjänst utan skiftgång och numera arbetar hon bara vardagar mellan kl 7-16. Hon är noga med regelbundna måltider, har minskat sin koffeinkonsumtion, ställer numera väckarklockan på åtta även under helgdagar och njuter fortfarande av swisha ner för soliga fjällbackar på lediga stunder.