Patientfall 17. Funktionsnedsättning i bägge balansorgan
2023 Christian Geisler leg läkare spec. Hörsel- och Balansrubbningar spec. ÖNH- sjukdomar
Kenneth är i 30-års åldern. Han har alltid haft ett intresse för badminton och har spelat i korpserien. Men sedan ett år har det successivt blivit svårare att ta poäng under matcherna.
Han har märkt en tilltagande svårigheter att kunna fokusera bollen skarpt under spel. Om han står stilla vid baslinjen kan han utan svårigheter se hur bollen närmar sig honom. Så länge han håller huvudet stilla är bollen skarp. Men så fort han själv rör sig och springer fram för att möta bollen, gungar allt i hans synfält och bollens konturer blir svåra att urskilja.
Det är likadant när han promenerar. Omvärlden rör sig i en gungande takt med hans huvudrörelser. Ett steg med träskor på hårt underlag kan han uppleva som en mindre jordbävning. Ibland måste han då ta stöd mot omgivningen. För att kunna läsa bokstäverna på en gatuskylt under en promenad måste han att stanna upp en kort stund.
Hans balans har generellt blivit sämre senaste året och särskilt vinglig och osäker blir han under promenader i mörker. Numera undviker han dåligt upplysta miljöer på kvällarna. Och att gå och samtidigt blunda är helt otänkbart. Bilkörning på grusväg gör det särskilt svårt att fokusera på vägen framför bilen. Då fungerar bilkörning på asfaltväg betydligt bättre. Om han däremot stannar bilen och sitter stilla blir omgivningen knivskarp igen.
Förra månaden var han utomlands på solsemester. När han dök ned i hotellpoolen fick han en mycket obehaglig upplevelse. Han gjorde ett svanhopp från trampolinen och när han kom med huvudet under vattnet tappade han för en kort stund helt orienteringen. Han kunde plötsligt inte avgöra vad som upp eller ned. På något sätt tog han sig upp till vattenytan och lämnade sedan förskräckt poolen.
På Yrselcenters mottagning berättar han om sin nästan årslånga utredningsresa. Man har tagit mängder av olika blodprover, genomfört både magnet- och skiktröntgen av hans hjärna, röntgat hans nacke, genomfört en hjärtutredning och han har. Han har undersökt synen hos två olika optiker. Men alla undersökningsresultat har varit normala. En läkare påstod att orsaken kunde vara stress. Och Kenneth tillstår att han känner stress och desperation över att ingen finner några fel när han dagligen upplever så stora besvär.
På balanslaboratoriet tar det inte lång tid innan orsaken till hans besvär blir uppenbar. Undersökningarna påvisar att samtliga båggångar i bägge balansorganen är utslagna, de har helt förlorat sin funktion. Dessutom framkommer typiska ursnabba ögonrörelser s k sackader i samband med huvudrörelser åt alla håll, säkra tecken på att funktionen i båggångarna är skadad. Här visas VHIT-registreringen för de mellersta båggångarna.
Kommentar
I ett normalt balanssystem får hjärnan huvudsakligen information om omgivningen via tre sinnessystem: balansorganen, synen och känselkroppar i fotsulor, leder och i huden. Hur fungerar balanssinnet mer info.
Om funktionen i bägge balansorganen går förlorad, kommer en av de tre balansinformationerna helt att saknas. Då är man utelämad att orientera sig med bara synen och känselkropparna
Att plötsligt förlora funktionen i ett av balansorganen, tillfälligt eller permanent kallas ofta vestibularisneurit ”virus på balansnerven”.
Att förlora funktionen i bägge balansorganen är däremot mycket ovanligt. Förloppet är i regel helt annorlunda än vid vestibulairsneurit. Oftast ökar skadan i balansorganen sakta och successivt. Hjärnan hinner stegvis att anpassa sig. Därför uppkommer ostadigheten successivt.
Ett typiskt symtom är synupplevelsen att omvärlden gungar och rör sig i takt med alla huvudrörelser s k oscillopsi. Om man däremot håller huvudet helt stilla återställs synskärpan omedelbart.
VOR – en nervreflex för blickstabilisering
2023 Christian Geisler leg läkare spec. Hörsel- och Balansrubbningar spec. ÖNH- sjukdomar
med fungerande VOR
Vestibulo-okulär-reflex är en nervreflex som kopplar ihop balansorganens impulser med ögonens rörelser.
Reflexen finns hos alla köttätande djur inklusive människan, det vill säga hos alla djur som jagar efter rörliga villebråd. Och som därför behöver kunna fokusera synen skarpt på villebrådet samtidigt som de själv rör sig och sitt huvud. VOR reflexen är en blick-stabilisator.
utan fungerande VOR
Hos människor vars bägge balansorgan förlorat funktionen saknas balansimpulserna. Då upphör den viktiga kopplingen mellan balansorganen och ögonen.
Det är framför allt bortfallet av denna koppling som ger upphov till oscillopsi i samband med alla huvudrörelser.
Förr eller senare brukar patienter med odiagnostiserad oscillopsi nå en specialiserad yrselmottagning som kan fastslå diagnosen. Men vägen till en klar diagnos kan för vissa patienter vara lång och krokig.
I många fall finner man ingen säker förklaring till varför kraften helt runnit ur de bägge balansorganen. Kända orsaker till detta tillstånd är sjukdomarna multipel skleros, hjärnhinneinflammation, frakturer eller tumörer runt balansnerverna, inflammatoriska sjukdomar och vissa ärftliga sjukdomar. Läkemedel som är giftiga för balansorganen, t e x antibiotikan gentamycin och cellgiftet cisplatin kan ge upphov till detta tillstånd.
Trots en noggrann utredning kunde ingen av dessa samband påvisas hos Kenneth. En utvidgad balansutredning med VEMP och SVH kunde visa att balansorganets båggångar visserligen var helt utslagna att men att viss funktion fanns kvar i balansorganens hinnsäckar.
Kenneth har kvar sina symtom men har lärt sig leva med dem. En balansfysioterapeut har lärt honom att medvetet utnyttja informationen från syn och känselkroppar bättre, för att kompensera bortfallet av signalerna från balansorganen. Han undviker numera att dyka med huvudet. I den situationen har han varken tillräcklig syn, balansorgansignaler eller tillräckligt många känselkroppar som talar om för honom var han befinner sig i relation till omgivningen.
Han spelar fortfarande badminton regelbundet. Eftersom det är ett utmärkt sätt att träna hans handikapp och dessutom är det bland det roligaste han vet.